經胸超聲監測房間隔缺損封堵術在裕固族患者的應用體會

摘 要 目的：探討經胸超聲心動圖(TTE)篩選與監測房間隔缺損(ASD)封堵術在裕固族患者中的應用體會。方法：選取18例裕固族房間隔缺損患者，13例行超聲引導下封堵術治療，均為中央型，5例不適合封堵。對患者進行術前、術中、術后超聲檢測。結果：18例房間隔缺損患者，13例行封堵治療。5例不適合封堵，行外科手術治療。12例3個月后復查肺動脈壓及房室腔內徑明顯改善，殘余分流消失，成功率83.33%。結論：經胸超聲心動圖術前篩選、術中監測、術后即刻療效評價及隨訪對ASD封堵治療有著重要的臨床應用價值。

關鍵詞 裕固族 房間隔缺損 經胸超聲 封堵術

隨著介入醫學的發展，應用進口或國產房間隔封堵器閉合中央型房間隔缺損(ASD)已成為行之有效、臨床上較常用的治療方法。本文吸收其介紹的方法重點研究裕固族患者ASD(中央型)患者經胸超聲監測封堵術中的應用。本組資料選用2005年1月～2011年5月在超聲監測引導下封堵的13例裕固族患者中央型房缺(徑線在8～30mm)。

資料與方法

2005年1月～2011年5月收治經胸超聲(TTE)確診裕固族患者房間隔缺損18例，男7例，女11例，年齡8～45歲，平均24.6歲。5例不適合封堵治療；對13例中央型房間隔缺損患者行封堵治療，其中男5例，女8例，年齡8～45歲，平均21.5歲。

儀器與方法：使用飛利浦iE33及ACUSON CgpressTM(便攜式，主要應用于床旁)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。術前主要觀察切面和內容：取胸骨旁及劍下四腔心切面、大動脈短軸切面、劍下上下腔靜脈切面及房間隔切面。胸骨旁四腔切面：測量ASD后上緣及前下緣；大動脈短軸切面：測量ASD缺損前緣和后緣；四腔心切面觀察房間隔總長度及右上肺靜脈、二尖瓣、三尖瓣的距離；雙心房-腔靜脈長軸切面觀察ASD距離上、下腔靜脈入口處的殘端長度與厚薄。根據ASD大小及ASD周邊各緣的距離選擇比ASD大的封堵器型號進行封堵，我院則選用國產封堵器，于透視監視下經皮穿刺股靜脈行ASD封堵術。

術中超聲監測：多切面測量ASD各徑線及估計ASD形態，選擇相對應封堵器型號→最清晰切面，引導鞘管由右房經缺損進入左房，前送輸送器，釋放左房側傘盤并回撤使其靠近房間隔左房面→釋放封堵器腰部并略回撤整個套管固定輸送器，回撤鞘管使右房側傘盤張開，略前送輸送器使左右傘盤形態扁平并夾住缺損周邊房間隔組織，指導術者牽拉及推送牽引導絲數次，確認封堵器位置正常，無脫落并封堵器完全覆蓋房間隔，不阻礙上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇和肺靜脈回流，不妨礙二、三尖瓣啟閉，彩色多普勒確認房水平分流消失→撤出所有輸送器裝置，完成封堵過程。

術后監測：術后1分鐘、5分鐘、30分鐘、1個月、3個月、6月、1年、2年和3年等不同時間TTE復查。觀察封堵器內部回聲均勻程度，和周圍組織結構關系，左右傘盤與房間隔貼合良好，測量房室腔大小的變化，彩色多普勒觀察有無殘余漏及瓣膜反流等。

結 果

13例中1例因缺損較大33mm(術前低估31mm)，所選封堵器較小(36號)，致封堵1分鐘后封堵器脫落行急診開胸取傘修補房缺手術，12例行封堵治療。12例中1例因封堵器型號偏小，房間隔邊緣較軟，術中更換大號封堵器成功。1例封堵器腰部微量殘余分流，寬約2mm，3個月后消失；12例術后3～6個月復查房室腔內徑及心功能明顯改善；隨訪1年或以上無異常改變。

討 論

彩色多普勒超聲心動圖在介入治療先天性心臟病的應用價值日益得到臨床的肯定和重視，其中ASD是臨床常見的先天性心臟病之一，而中央型ASD最多見的解剖類型，以往外科手術是其治療的惟一方法，1974年King和Mill研制出一種“雙吸盤”結構的封堵器，首次成功封堵中央型ASD［3］，從而開創了二孔型ASD的介入治療。

本文重在研究裕固族患者ASD封堵術。裕固族大部分居住于張掖市肅南裕固族自治縣境內，海拔高，以游牧生活為主，衛生條件差，先心病發病率較高，加之醫療人員短缺，設備較差，使患者得不到及時確診，錯過最佳治療時機。近年來對少數民族地區醫療、衛生條件的改善及我省萬民醫生下鄉支農活動開展，對裕固族人群進行宣教及體檢，使先心病患者得到診斷，使先心病患者不僅能行開胸手術治療，而且對中央型ASD進行封堵術治療。對12例患者術前只行經胸超聲檢查與介入封堵對照取得了良好效果。

如何選擇合適于ASD封堵患者是手術成功的關鍵。ASD封堵手術應具有的適應征：①ASD最佳為繼發孔型，存在左向右分流；②ASD最大徑不易超過34mm，最小徑＞5mm；③缺損邊緣距離房室瓣環大于7mm；距離上下腔靜脈口及右上肺靜脈的距離＞5mm；④缺損邊緣組織發育良好，較厚實，足以懸掛封堵器；⑤如有房間隔膨脹瘤，且較大、組織又菲薄，可擴大ASD范圍，選擇較大號的封堵器。

超聲可協助選擇合適封堵器型號及操作。封堵器型號的選擇一般和根據超聲多切面、多角度測量所得最大徑并綜合考慮缺損邊緣殘端的條件而定。ASD殘緣軟硬程度對選擇封堵器很重要，經胸超聲可以較準確地測量硬緣房間隔缺損大小及判斷房間隔缺損邊緣情況［4］。一般而言，較厚、回聲較強的缺損緣屬硬緣，較薄、回聲暗淡的缺損緣屬軟緣。來回飄動的ASD殘緣對封堵器安全無支持力，在測量時應剔除(以飄動與不飄動殘緣結合處為準)。在實際工作中應用大動脈短軸切面、胸骨旁四腔切面、劍下兩房切面觀察缺損大小，封堵器傘盤是否放在ASD的左右房面，指導操作者進行牽拉、推送牽引導絲數次確保封堵器無脫落，傘面與房間隔平行，并緊貼、夾緊房間隔。否則，應在超聲引導下調整封堵器位置或更換封堵器，直到未見殘余分流，無三尖瓣反流。

超聲能識別并避免并發癥的發生。在封堵手術中一旦出現并發癥，超聲檢查可以立即發現，從而避免其發生。并發癥包括：①術中封堵器脫落：文獻報道發生早期0.7%，目前約0.4%。發生時可嘗試使用圈套器取出脫落的封堵器，如不能取出應及時外科手術。本文1例封堵器脫落患者在開胸后發現心臟外形發育畸形，冠狀動脈走行迂曲、擴張，房間隔處結構較亂，房缺較大(30mm)，頂部殘端較軟，選用封堵器較小，而致封堵失敗。②殘余分流，此為介入治療常見并發癥，多為少量分流，本文1例見微量殘余分流(圖3)，但術后3個月復查時消失，新生內皮細胞覆蓋封堵器及封堵器引發的組織修復反映是殘余分流在術后3個月消失的重要原因。③心律失常：部分患者術后早期可出現房性心律失常，考慮可能與封堵器尚未完全固定、在心臟搏動時刺激有關，多為房性期前收縮。④冠狀動脈氣栓、封堵器上血栓形成及血栓脫落，發生率很低，但后果較嚴重。

經胸超聲引導ASD患者封堵治療報道較多，但對裕固族ASD患者封堵治療未見報道。從本文發現裕固族患者封堵方式與其他人員無顯著差異；但裕固族患者成人體型大多均較肥胖、胸壁較厚，增加了診斷、封堵時的難度，這使超聲工作者應努力提高檢查水平，總結經驗，選準病例，減少封堵時間，使醫生及患者減少X線照射。

參考文獻

1 張玉順，張軍，代政學.經胸超聲心動圖和X線透視引導下房間隔缺損封堵術［J］.中華放射學雜志，2003，37(4):356-359.

2 曹鐵生，段云友.多普勒超聲診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:235.

3 胡大一，李占全.先天性心臟病與瓣膜病介入治療.遼寧:遼寧科學技術出版社，2007:1.

4 張玉順，馬業新，肖建民，等.經胸超聲心動圖測量硬緣房間隔缺損最大徑的評估.中國醫生經胸雜志，2008，31(1):26-28.