利奈唑胺與萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌性呼吸機相關(guān)肺炎的臨床研究

摘 要 比較利奈唑胺與萬古霉素在治療患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)所致呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的臨床效果。方法：分析2009年1月～2011年6月痰菌培養(yǎng)為MRSA的呼吸機相關(guān)肺炎32例次，分別接受利奈唑胺和萬古霉素治療，分析其藥敏結(jié)果、療程、不良反應(yīng)及預(yù)后。結(jié)果：①藥敏試驗MRSA對利奈唑胺及萬古霉素敏感率均100%；②臨床有效率：利奈唑胺組(60%)明顯高于萬古霉素組(47.0%)，P＜0.05；③痰菌清除率：利奈唑胺組(73.3%)明顯高于萬古霉素組(58.8%)；④30天死亡率兩組間無顯著差異。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率兩組之間無顯著差異。結(jié)論：對MRSA所致呼吸機相關(guān)肺炎，利奈唑胺在臨床療效、痰菌清除率等方面明顯優(yōu)于萬古霉素，不良反應(yīng)兩者之間無明顯差異。

關(guān)鍵詞 利奈唑胺 萬古霉素 MRSA 呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)

機械通氣(MV)作為危重患者搶救的主要措施之一，在臨床特別是重癥監(jiān)護室內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，但隨之引起呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)具有較高的發(fā)生率和死亡率。通常將機械通氣少于5天發(fā)生的肺炎稱早發(fā)性，而大于5天發(fā)生的VAP稱為晚發(fā)性VAP。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)是引發(fā)VAP，特別是晚發(fā)性VAP的重要致病菌之一，臨床上MRSA引起的VAP治療失敗率相當(dāng)高。糖肽類抗生素萬古霉素一直以來都是治療該類細(xì)菌感染的主要藥物，利奈唑胺是首個應(yīng)用于臨床的新型嗯唑烷酮類抗菌藥，2009年在美國首次上市，臨床上該藥對革蘭陽性菌的抗菌譜非常廣，對MRSA、VRE和厭氧菌都有抗菌活性，本文旨在比較兩種藥物對MRSA所致呼吸機相關(guān)肺炎的治療效果。

資料與方法

2009年1月～2011年6月收治MRSA所致呼吸機相關(guān)肺炎患者32例，男20例，女12例，年齡54～85歲。基礎(chǔ)疾病：COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭20例，重癥肺炎3例，腦血管病8例，心肺復(fù)蘇1例。其中15例患者接受利奈唑胺治療，17例患者接受萬古霉素治療。在年齡、性別組成、APACHE Ⅱ評分、基礎(chǔ)肝功能、異常血小板減少發(fā)生率等指標(biāo)均無顯著性差異，但基礎(chǔ)腎功能異常患者，萬古霉素組明顯少于利奈唑胺組患者(P＜0.05)。

方法：回顧性分析上述時間段內(nèi)診斷符合呼吸機相關(guān)肺炎，且痰培養(yǎng)結(jié)果兩次以上確認(rèn)為MRSA的患者32例。按其接受治療藥物的種類，分別歸入利奈唑胺組、萬古霉素組。用藥方法：兩組患者均常規(guī)給予經(jīng)口氣管插管或氣管切開行機械通氣，祛痰、維持內(nèi)環(huán)境平衡及營養(yǎng)支持治療。治療組給予利奈唑胺注射液600mg靜脈滴注每12小時1次。對照組給予萬古霉素注射液1.0g靜脈滴注每12小時1次，3天后監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整使用劑量，使血藥濃度維持在5～10mg/L。治療過程中根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，如同時合并有革蘭陰性菌感染時，聯(lián)合使用針對G-菌的藥物治療，如哌拉西林-他唑巴坦或美羅培南等。

監(jiān)測指標(biāo)：治療前后常規(guī)監(jiān)測肝功能、腎功能、肌酐清除率，MRSA清除率，使用機械通氣時間，痰培養(yǎng)隔日復(fù)查，藥物不良反應(yīng)等。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效按衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，按痊愈、顯效、進步、無效4級評定。痊愈、顯效病例作有效計，據(jù)此計算有效率。細(xì)菌學(xué)清除以連續(xù)兩次痰菌培養(yǎng)MRSA陰性，且兩周內(nèi)未再出現(xiàn)MRSA痰菌轉(zhuǎn)陽為清除。不良反應(yīng)分別按兩組間相關(guān)臨床不良事件發(fā)生率和實驗室異常事件發(fā)生率計算。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(X±S)表示，采用t檢驗。計算資料以百分率表示，采用X²檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

療效：利奈唑胺組總有效率60.0%，萬古霉素組總有效率47.0%，利奈唑胺組高于萬古霉素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組死亡率分別為20.0%和23.5%，差異無顯著性(P＞0.05)。

MRSA菌清除率：經(jīng)治療后，利奈唑胺組MRSA清除率73.3%，萬古霉素組58.8%，利奈唑胺組高于萬古霉素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

機械通氣時間：利奈唑胺組使用機械通氣時間與萬古霉素組無顯著差異性(P＞0.05)。

藥物不良反應(yīng)：主要觀察了兩種藥物相關(guān)的相對特異性的不良反應(yīng)，包括新出現(xiàn)的肝功能變化(谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高1倍以上)、腎功能異常(肌酐清除率下降50%以上)和血小板減少(下降50%以上并計數(shù)降至5×109/L以下)。統(tǒng)計結(jié)果為顯示3組間無顯著性差異，療程中也未由于并發(fā)癥而導(dǎo)致治療中斷。

討 論

呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是機械通氣患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因，VAP占機械通氣患者的比例18%～60%，病死率高達25%～76%。VAP常見的病原菌以條件致病菌為主，其中銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、真菌及嗜麥牙窄食單孢菌占前7，其中MRSA呈明顯上升趨勢。MRSA對多種抗生素敏感，廣泛耐藥，但對糖肽類抗生素萬古霉素和替考拉寧仍保持極高的敏感性，國內(nèi)仍未證實有耐萬古霉素的MRSA出現(xiàn)。但近年來有報道萬古霉素對MRSA的MIC值有上升趨勢。利奈唑胺是一種新型噁唑烷酮類抗菌藥，為細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑。該藥選擇性結(jié)合于50S亞單位核糖體，干擾包含MRSA、30S核糖體、起始因子和fMet-RNA等復(fù)合物的形成。本研究結(jié)果表明，利奈唑胺的臨床有效60.0%，高于萬古霉素的47.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，痰菌清除率比較，利奈唑胺也顯著高于萬古霉素。但機械通氣時間及整體死亡率無顯著性差異，這可能與患者整體年齡大，基礎(chǔ)病中COPD患者較多，容易引起呼吸機依賴，本身就存在脫機困難有關(guān)。

在藥物不良反應(yīng)方面，研究發(fā)現(xiàn)使用利奈唑胺后血小板減少風(fēng)險較突出。本研究雖然發(fā)現(xiàn)使用利奈唑胺病例中，少數(shù)患者確實出現(xiàn)血小板下降，但發(fā)生率與萬古霉素組無顯著性差異，繼續(xù)用藥血小板也未進一步下降，也無出血并發(fā)癥，而且嚴(yán)重感染本身也可導(dǎo)致血小板減少。萬古霉素的腎毒性在臨床醫(yī)師中思維根深蒂固，因此回顧性資料顯示，一旦出現(xiàn)腎功能異常，或存在高齡等腎功能異常高危因素，臨床醫(yī)師即有意回避使用萬古霉素，因此本研究中，兩種藥物的腎功能損害方面無明顯可比性。

綜上所述，由于利奈唑胺對MRSA感染的VAP有較好的療效，其不良反應(yīng)相對較少，患者大多耐受。利奈唑胺可作為MRSA感染的VAP經(jīng)驗性治療的首選之一。參考文獻

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