救治28例肺結(jié)核大咯血患者的體會(huì)

摘 要 目的 回顧總結(jié)肺結(jié)核大咯血的治療方法。方法：一級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用腦垂體后葉素或酚妥拉明、普魯卡因靜等脈用藥。結(jié)果：28例患者均完全止血，無(wú)1例死亡。結(jié)論：靈活應(yīng)用腦垂體后葉素或酚妥拉明，合理選用止血藥，肺結(jié)核大咯血可治愈。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)核大咯血 腦垂體后葉素 酚妥拉明 普魯卡因

大咯血是肺結(jié)核嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若救治不及時(shí)，可危及患者生命，2006年5月～2011年6月收治肺結(jié)核大咯血患者28例，治療效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者28例，男19例，女9例，年齡29～70歲。肺結(jié)核病程2年以上25例。既往有咯血史24例，初次咯血4例。

臨床表現(xiàn)：咯血前持續(xù)有血痰或小到中等量咯血15例；有胸內(nèi)發(fā)熱感23例；胸悶23例；有劇烈咳嗽24例，中度咳嗽3例，輕度咳嗽1例。咯血量在600ml以下5例，600～1000ml 20例，咯血量在1000ml以上3例；呼吸困難20例；精神高度緊張24例；治療中途窒息1例。

胸部影像學(xué)檢查：本組28例患者均有X線胸片，胸部CT檢查，23例有空洞，其中纖維空洞20例，干酪樣空洞1例，薄壁空洞2例。

治療與轉(zhuǎn)歸：28例患者均執(zhí)行一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床，立即建立2條靜脈給藥途徑，1條先緩慢注入6～12U腦垂體后葉素，繼用12～18U加5%葡萄糖250ml靜脈滴注，滴注速度隨咯血情況增減，對(duì)3例高血壓、冠心病患者應(yīng)用酚妥拉明，首先20mg靜脈注射，后10～20mg加5%葡萄糖250ml靜滴。另1條靜脈通道補(bǔ)充血容量及抗癆治療，28例患者均常規(guī)靜滴止血敏2～3g、止血芳酸0.3～0.6g，1次/日。大咯血發(fā)生時(shí)取俯臥頭低位，以防血液吸入氣管，對(duì)失血量達(dá)1000ml以上者或動(dòng)脈收縮壓心＜90mmHg且持續(xù)出血者，少量多次輸入新鮮同型全血(每次100～200ml)以補(bǔ)充凝血因子及血容量。經(jīng)上述處理后有20例大咯血患者2天內(nèi)停止大咯血；5例咯血較前減輕，3例仍咯血不止，經(jīng)普魯卡因皮試陰性后，給予普魯卡因4ml加入生理鹽水40ml緩慢靜脈注射，每8～12小時(shí)1次或6ml加入生理鹽水250ml靜脈滴注，1次/日，2例3天咯血停止。另1例與第3天大咯血時(shí)發(fā)生窒息，立即快速掏出口中血塊，給予頭低腳高頭低位引流，高流量吸氧，注射可拉明、絡(luò)貝林等搶救，該窒息患者脫離危險(xiǎn)。

討 論

肺結(jié)核病是一種傳染病，一聽到某人得了肺結(jié)核，人們難免會(huì)緊張，但并不是所有結(jié)核患者都具有傳染性。肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部疾病。主要是由開放性的病人咳嗽、打噴嚏時(shí)散播的帶結(jié)核桿菌的氣溶膠進(jìn)行傳播。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，但以肺結(jié)核最為常見。本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上多呈慢性過(guò)程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。

咯血是指喉部以下的呼吸道和肺出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排除。大咯血是指1次咯血量在500ml以上。引起大咯血的病因繁多，臨床最常見。1次咯血量超過(guò)1100ml。可發(fā)生休克，但無(wú)論咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的主要致死原因之一。大咯血緊急處理是保持呼吸道通暢，防止窒息，宜取半臥位安靜休息，精神不宜緊張，指導(dǎo)患者輕輕咳痰，咳嗽，將血咳出。大咯血如發(fā)生于長(zhǎng)期臥床、全身衰弱、肺功能減退者，可因精神緊張、喉頭痙攣或無(wú)力咳出而窒息。咯血過(guò)程中如患者突然胸悶，掙扎坐起，繼而氣促，紫紺，牙關(guān)緊閉，神志不清或從口、鼻腔噴出少量血液后張口瞠目，面色改變并出現(xiàn)缺氧征，應(yīng)立即取頭低腳高位，輕拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開、高濃度吸氧及支氣管鏡下吸出積血等。硬質(zhì)支氣管鏡能保持通暢。

對(duì)咯血的患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，如既往有檢查資料，當(dāng)應(yīng)仔細(xì)觀看，特別是如有X片、CT片，則更應(yīng)仔細(xì)觀片，對(duì)既往有大咯血病史，胸片有空洞，特別是空洞在2cm以上應(yīng)重點(diǎn)觀察；注意大咯血的預(yù)兆，咯血前有的患者訴胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱，應(yīng)予以重視；對(duì)有痰血或小中等量咯血，胸片又有空洞者，要特別注意有咯血的可能；對(duì)以上情況又有劇烈咳嗽者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，并嚴(yán)密觀察病情變化，防止大咯血。

患者一旦發(fā)生大咯血，首先應(yīng)就地緊急處理，不宜隨便搬動(dòng)或往外地運(yùn)送，絕對(duì)臥床，側(cè)臥體位，使病灶側(cè)在下方，以免血液溢入健側(cè)肺內(nèi)，防止氣道阻塞，或引起病灶擴(kuò)散至健側(cè)，若不明確出血部位，則暫取半臥位；咯血發(fā)生時(shí)取俯臥頭低位，以防血吸入氣管引起窒息，對(duì)劇烈咳嗽，給予一般止咳藥物無(wú)效者，可皮下注射可待因0.03g；對(duì)高度精神緊張者可肌注安定5～10mg或苯巴比妥鈉0.05～0.1g；同時(shí)立即建立兩條靜脈通道，1條用止血藥，另1條補(bǔ)充血容量及抗生素；止血藥物要合理選用。對(duì)有高血壓、冠心病、肺心病、心衰等患者不宜選用腦垂體后葉素，以免加重原有病情，宜選用酚妥拉明，該藥能使肺動(dòng)脈及肺靜脈壓力同時(shí)降低而止血，對(duì)應(yīng)用上述藥物仍難止血者，加用了普魯卡因，該藥能興奮迷走神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管，減少肺循環(huán)血量和降低肺循環(huán)壓力而達(dá)到止血目的，并有鎮(zhèn)定作用，有助于消除患者恐懼情緒。對(duì)突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、煩躁不安、表情恐懼、瞪眼張口、喉頭作響著立即進(jìn)行搶救，要爭(zhēng)分奪秒，全過(guò)程一般應(yīng)在3～6分鐘。因咯血患者應(yīng)用腦垂體后葉素或精神緊張血壓下降不明顯，因此大咯血過(guò)后除觀察患者面色是否蒼白及脈率是否細(xì)速外，應(yīng)輕測(cè)血壓，若有明顯降低，應(yīng)立即補(bǔ)充血容量。但血壓不宜升的太高，以防影響止血效果，使血壓保持在90～100mmHg為宜。

大咯血停止后要預(yù)防再次咯血，對(duì)1次大咯血后咯血量迅速減少的病例，于咯血停止后應(yīng)嚴(yán)格臥床休息1周左右，而反復(fù)大咯血的病例，于咯血停止后臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)至10～15天。如過(guò)早活動(dòng)，可能招致再次大咯血。咯血停止后仍劇烈咳嗽者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)止咳，痰稠不易咳出者給予沐舒坦等化痰藥?kù)o滴或霧化吸入以稀釋痰液，幫助咳出。