肺栓塞36例臨床分析

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，臨床上漏診誤診率極高。2006年1月～2011年8月收治肺栓塞患者36例，現總結分析如下。

資料與方法

本組肺栓塞患者36例，男20例，女16例，年齡41～72歲，平均52.8歲?；A疾?。合轮铎o脈血栓15例，外傷骨折手術3例，婦科術后1例，慢阻肺6例，冠心病7例，糖尿病2例，支氣管哮喘1例，惡性腫瘤1例。

臨床表現：氣促、呼吸困難28例(87.5%)，煩躁不安、驚恐、心悸4例(11.1%)，咳嗽、發熱10例(27.7%)，暈厥2例(5.4%)，胸痛6例(16.6%)，咯血3例(8.3%)，血壓下降、休克2例(5.4%)，紫紺10例(27.7%)，頸靜脈充盈4例(11.1%)，肺部聽診可聞及哮鳴音和細濕啰音18例(50%)，有胸腔積液體征2例(5.4%)，肺動脈瓣區第二心音亢進、三尖瓣區收縮期雜音8例(22.2%)，呼吸急促30例(83.3%)，心動過速13例(36.1%)。

輔助檢查：動脈血氣表現為低氧血癥、低碳酸血癥31例；血漿D-二聚體＞500μg/L 36例；心電圖表現為V1～V4的T波改變和ST段異常30例，完全或不完全右束支傳導阻滯10例，SⅠQⅢTⅢ 5例；超聲心動圖發現右室壁局部運動幅度降低，右心室和右心房擴大，近端肺動脈擴張，肺動脈高壓26例；胸部X線平片示胸腔積液2例，不同程度的肺部浸潤陰影32例；胸部螺旋CT發現肺動脈內低密度充盈缺損23例、肺野楔形密度增高影、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張25例。

誤診情況：本組36例患者首診為肺栓塞19例；誤診為慢阻肺急性發作、慢性肺心病、右心功能失代償、呼吸衰竭3例；誤診為支氣管哮喘、慢性肺心病、右心功能失代償、呼吸衰竭1例；誤診為冠心病、心絞痛6例；誤診為肺炎5例；誤診為TIA 1例；誤診為癲癇1例。

治療：主要給予心電監護、溶栓、抗凝、控制休克、抗感染、補液維持水電解質平衡等治療。

結 果

36例患者中，治愈24例，好轉10例，死亡2例。

討 論

肺栓塞死亡率較高，早期診斷及時治療可使病死率由40%降至7%［1］。早期診斷的關鍵是減少誤診、漏診。

本組資料中首診為肺栓塞的19例患者都有明確的危險因素，如下肢深靜脈血栓、外傷骨折手術、婦科術后，而誤診的17例患者雖沒有下肢深靜脈血栓、手術外傷史等非常明確的危險因素，若接診病人時詳細詢問病史會發現存在的潛在危險因素，其中5例長期臥床，1例長途旅行坐火車6小時，2例雖無下肢腫脹但有行走后疲勞感，4例患“慢阻肺”“支氣管哮喘”多年血液黏滯度高，2例肥胖，1例吸煙史，1例惡性腫瘤，1例妊娠。這些潛在的危險因素被忽視是導致肺栓塞被誤診、漏診的重要原因之一。

從本組資料中被誤診的肺栓塞病例看，肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，均缺乏特異性，最易誤診為肺炎、右心衰并呼衰、冠心病心絞痛、TIA和癲癇。①本組中有4例因胸悶、氣喘、呼吸困難且原發病為慢阻肺，支氣管哮喘而誤診為右心功能失代償、呼吸衰竭，因原發病癥狀與肺栓塞相似，過多關注原發病而誤診為原發病，經吸氧、抗感染、祛痰平喘、改善通氣等治療后低氧血癥無改善，后經血查D-二聚體偏高，胸部螺旋CT發現肺野楔形密度增高影而確診。②5例因咳嗽、發熱、咯血且肺部聽診有細濕啰音誤診為肺炎，經正規抗感染治療后癥狀漸加重，后經血查D-二聚體偏高，超聲心動圖發現右心室擴大，肺動脈高壓而確診。③6例因胸痛、心悸、驚恐、氣促且心電圖示V1～V4ST段壓低，T波低平、倒置誤診為冠心病心絞痛，經吸氧、擴冠營養心肌等治療癥狀無緩解，后查D-二聚體偏高，超聲心動圖示右心室擴大、肺動脈高壓，胸部螺旋CT示肺動脈內低密度充盈缺損確診。④2例因暈厥誤診為TIA、癲癇，對癥治療后反復發作，后經查D-二聚體，超聲心動圖確診。因此，肺栓塞的臨床癥狀無特異性也是誤診的一個重要原因。

輔助檢查不完善也是誤診的原因；基層醫院條件有限，放射性核素肺通氣/灌注掃描、磁共振顯像、肺動脈造影均無條件檢查。血漿D-二聚體、動脈血氣分析、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、胸部螺旋CT都可以幫助確診。血漿D-二聚體＞500μg/L有意義，雖然特異性不高，若＜500μg/L，可基本除外肺栓塞；動脈血氣分析常表現為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大，血氣結果正常不能完全排除肺栓塞；心電圖常見的改變為竇性心動過速、V1～V4的T波倒置和ST段異常、完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏，典型的改變是SⅠQⅢTⅢ征；X線胸片可顯示肺動脈阻塞征、肺動脈高壓征及右心擴大征、肺野局部片狀陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、胸腔積液；超聲心動圖可發現右心室壁局部運動幅度降低、右心室和右心房擴大、肺動脈高壓，偶可發現右心房、右心室、肺動脈近端的血栓；胸部螺旋CT可發現肺動脈內低密度充盈缺損、肺野楔形密度增高影、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張。

根據本組臨床資料分析，減少誤漏診的關鍵，在于提高對本病認識，在心肺疾病的鑒別診斷中應想到這一疾病的可能［2］。對臨床上遇到有危險因素的患者，如創傷、手術后、深靜脈血栓形成、各種原因的制動、長期臥床、惡性腫瘤、高齡、血液黏滯度增高、妊娠、吸煙等，要高度警惕肺栓塞。若出現胸悶，呼吸困難的癥狀，不要局限于心動能不全、呼吸衰竭；出現胸痛、氣促，立即想到是冠心病心絞痛；出現咳嗽、發熱，就認為是肺炎，要拓寬思路，不要拘泥于原發病。要詳細詢問病史，結合是否有危險因素，密切觀察臨床表現，對無明顯誘因的低血壓和休克、常規治療不能緩解的呼吸困難、胸痛、不好解釋的突然暈厥、抗感染無效的肺炎，一定要常規性查D-二聚體，結合心電圖、動脈血氣、胸片、胸部SCT、超聲心動圖這些輔助檢查結果，作出正確的診斷。

參考文獻

1 張京嵐，胡尚基，高明哲.肺血栓栓塞癥42例臨床分析.中華內科雜志，1999，38(6):409.

2 程顯聲，李琪，李清，等.慢性肺栓塞性肺動脈高壓72例臨床分析.中華內科雜志，1997，36(5):321.