消化道腫瘤術后吻合口瘺分析

關鍵詞 消化道腫瘤 吻合口瘺

消化道腫瘤術后吻合口瘺是非常嚴重的并發癥。近年來由于手術技術的提高，各種手術器械的應用、營養支持的加強，吻合口瘺發生的機率稍有下降但仍不能避免。2000～2010年收治發生術后吻合口瘺患者20例，應用腸外結合腸內營養支持措施進行了積極治療，其中5例死亡，15例痊愈。報告如下。

資料與方法

本組患者20例，男16例，女4例，年齡48～78歲，平均63歲，其中食管癌術后吻合口瘺8例，胃癌手術后吻合口瘺2例，右半結腸癌術后吻合口瘺2例，左半結腸癌術后吻合口瘺1例，直腸癌術后吻合口瘺7例。

臨床表現：20例患者均有發熱，食管癌頸部瘺表現為頸部紅腫明顯，細針可抽出消化液，若吻合口墜入胸腔可有胸腔瘺的表現。食管癌胸腔瘺有胸悶、胸痛、氣短及大量胸腔積液、肺不張等，有時可能觸及皮下積氣。胃癌術后早期吻合口瘺表現為腹痛，1周后吻合口瘺表現為引流管內引出胃液、腸液。右半結腸切除術后吻合口瘺表現為腹痛、腹脹為主，引流管有糞樣物流出。直腸癌術后吻合口瘺腹痛較輕，便頻、肛門墜脹感有膿樣稀便，引流管有糞便及氣體引出。吻合口瘺發生時間一般為術后3～10天，15例患者口服美藍后從引流管引出，頸部瘺及低位直腸癌瘺經體格檢查可直接證實。

臨床處理：頸部吻合口瘺出現后可禁食1周待感染局限后可經口進食，局部換藥，頸瘺2～3周可愈合。食管癌胸腔瘺出現后在胸部上下各置閉式引流管，局部沖洗，禁食胃腸減壓，行空腸營養，一般愈合時間1個月左右。右半結腸切除術后吻合口瘺出現后可給予禁食，局部沖洗抗感染，待感染局限形成竇道后可經口進食。左半結腸切除術后吻合口瘺出現后行橫結腸造瘺或回腸造瘺，經口進食。直腸癌吻合口瘺出現后若瘺口小，可禁食補液或低渣飲食，一般2～3周可愈合，若瘺口大需行橫結腸造瘺，直腸癌術后吻合口瘺很少引起全身感染，若合并陰道瘺，必須行橫結腸造瘺。陰道瘺自行愈合機會小，需行修補［1］。

營養支持方法：吻合口瘺診斷明確后應給予抗菌素治療，禁食水持續胃腸減壓，腸外營養支持，若有空腸營養管立即啟用。我們的經驗是食管瘺手術一般術中放置十二指腸營養管，近端胃或全胃切除術中預防性空腔造瘺。腸外營養支持十分重要，生長抑素可抑制胃腸道消化液分泌，谷胺酰胺促進黏膜愈合。

結 果

食管癌頸部瘺口平均愈合最快，本組頸瘺患者死亡1例，因其吻合口墜入胸腔，引出致命胸腔感染。食管癌胸腔瘺死亡率最高，本組2例患者因胸腔感染侵蝕大血管破裂死亡。全胃切除食管空腔腸吻合瘺死亡1例，術后10天發現吻合口瘺時腹腔積聚了大量食物感染消耗死亡。遠端胃切除胃空腸吻合口瘺1例，患者吻合口一直未愈慢性感染消耗死亡。1例右半結腸術后吻合口瘺出現后感染未能控制，腸內營養無法施行，術后1個月死亡。

討 論

消化道腫瘤術后吻合口瘺一直是外科醫生最擔心的問題，現隨著吻合口器械在消化道重建中普及應用，吻合口瘺發生率有下降趨勢［2］。但腫瘤患者多為高齡、營養狀態差，愈合能力欠佳，因此臨床工作中吻合口瘺仍經常出現。吻合口瘺出現后局部引流通暢是治療關鍵，再次手術修補或重新吻合機會很小，即便再次手術一般也是清創及建立充分有效的引流。單靠腸外營養一般難長期維持體內平衡狀態，應早期啟用腸內營養。總之，經過多年的臨床觀察吻合口瘺死亡率有所下降。

參考文獻

1 陳孝平，主編.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:570-571.

2 王吉甫，主編.胃外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:10.