腹腔鏡技術治療急性結石性膽囊炎149例臨床分析

摘 要 目的：探討腹腔鏡技術在治療急性結石性膽囊炎中的臨床應用。方法：回顧分析149例急性結石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果：149例LC均成功，無1例中轉開腹手術。平均手術時間47分鐘。失血30～135ml。67例置硅膠管引流，24～72小時后拔除。術后6～72小時，腸道功能恢復。術后住院時間4～9天，平均7天，21～42天愈合。無其他并發癥。結論：腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎已無技術壁壘，對腹腔鏡技術過關有經驗的醫生來說是一種安全、有效的治療方法。

關鍵詞 腹腔鏡技術 急性結石性膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術(LC)由于手術損傷小、痛苦少、恢復快等多優點而廣泛應用于臨床。在很多疾病的治療中已取代了傳統的手術方法。2003年3月～2011年8月行腹腔鏡膽囊切除術1227例，其中治療急性結石性膽囊炎患者149例，臨床效果良好。報告如下。

資料與方法

本組患者149例，男57例，女92例，年齡17～71歲，平均47歲。其中急性化膿性結石性膽囊炎27例，慢性結石性膽囊炎急性發作29例，急性結石性膽囊炎54例，急性結石性膽囊炎并發膽囊積液32例，膠樣膽泥性合并結石性膽囊炎7例。發病1～2天106例，3～5天27例，6～7天16例。

手術方法：本組患者均采用氣管插管、靜脈復合麻醉，麻醉誘導期吸氧時擠壓左上腹胃投影區，避免術中胃脹氣，以便充分顯露Calot三角，臍下(或臍上)10mm切口，造人工CO2氣腹，患者取頭高足低、左傾斜位。在膽囊壺腹與膽囊管交界處沿膽囊管縱軸切開腹膜，并向兩側擴展游離膽囊管，使剝離鉤能順利通過膽囊管后方，看清與膽總管的關系后，距膽總管0.5cm放2枚鈦夾。遠側鉗夾盡可能靠近壺腹部以使2枚鈦夾有一定距離，2枚鈦夾間剪斷膽囊管。在其左上方仔細分離膽囊動脈，盡量靠近膽囊上鈦夾，并切斷膽囊動脈，然后用剝離鉤剝離膽囊，膽囊床上小的出血電凝止血，大的出血鈦夾止血。如創面有炎性滲出時用生理鹽水、0.2%甲硝唑沖洗并置管引流，在劍突下(或臍下、臍上)10mm切口取出膽囊。如膽囊壁厚、水腫、可擴大切口至20mm，取出膽囊。

手術分析。

結 果

149例LC均成功，無1例中轉開腹手術。手術時間34～134分鐘，平均51分鐘。失血30～135ml，平均50ml。其中1例同時腹腔鏡下行闌尾切除術，手術順利。67例置硅膠管引流，24～72小時后拔除。術后6小時～1天，腸道功能恢復，進食并下床活動。術后住院時間4～9天，平均7天，皮下氣腫3例，劍突下戳孔感染3例，臍部戳孔感染6例，術后膽囊管殘端膽漏3例(二次手術證實)，二次手術行腹腔沖洗、置管引流，21～42天愈合。無其他并發癥。隨訪2～5個月，平均4個月，所有患者均恢復正常。

討 論

LC主要用于：①有癥狀的膽囊結石；②非結石性膽囊炎，有臨床癥狀估計患者對手術耐受良好者；③膽囊息肉樣病變(良性)。

常規腹腔鏡膽囊切除術適應證基本與開腹膽囊切除術相同，而急性結石性膽囊炎相對禁忌，隨著手術經驗的積累和手術器械的問世，LC也可用于急性結石性膽囊炎(本組149例)。手術時機最好定在發病72小時之內，對于病程＞72小時的患者應首選內科治療緩解后2～4周擇期行LC，盡可能避免急診手術［1］。但本組資料有部分發病時間超過72小時的患者局部黏連、水腫也并不嚴重。也可放寬到發病的4～7天。病程＞72小時的急性膽囊炎(本組43例)已成為LC手術適應證，腹腔鏡技術已讓眾多患者受益［2］。大多數急性結石性膽囊炎，臨床診斷并不困難，通過臨床檢驗結合B超、CT結果基本可以做出診斷，臨床診斷基本成立后，立即行腹腔鏡探查膽囊切除術。

腹腔鏡急性結石性膽囊摘除術，在腹腔鏡技術發展的早期被列為手術禁忌證。其中一個最重要的原因是由于急性炎癥期膽囊三角區及膽囊體部瘢痕性、炎性組織的鏡下剝離、止血比較困難，出血多，視野不清，膽囊管與膽囊動脈等重要結構識別困難，膽囊壁厚、水腫，組織難以抓持，正常膽囊與膽囊床間的疏松間隙消失，給剝離造成一定困難。腹腔內黏連是影響LC的重要的因素之一，黏連愈重，解剖難度愈大，術中損傷愈多，遇有腹腔內黏連時，應仔細解剖，嚴密止血，防止損傷其他腹內臟器。在急性膽囊炎癥中、后期，膽囊與鄰近器官形成黏連，分離時極易造成副損傷及出血，遇此情況首先要辨清膽囊、膽囊管、膽總管與周圍組織、器官的解剖關系，切勿盲目鉗夾或濫用電鉤，避免損傷胃、十二指腸、結腸及肝外膽管。如有膽囊頸部結石嵌頓，calot三角致密黏連分離困難時，可采用逆行與順行結合的方法切除膽囊，可先剖開膽囊取出嵌頓結石，特殊情況下可行膽囊大部切除，用電凝法處理殘余膽囊黏膜，妥善放置腹腔引流管［3］。

遵循以上原則可有效的降低膽道損傷及手術中轉率(本組為0)。另外，腹腔鏡急性結石性膽囊摘除術一定要由有腹腔鏡技術好且有經驗的醫生進行，但在必要時行膽囊造瘺及中轉剖腹手術，不能強行進行LC。國內很多報道均證實，經腹腔鏡膽囊切除術，比開腹膽囊切除術為優。有并發癥發生率低，防止二次發病，患者損傷小、痛苦少、住院時間短、減少住院費用等優點?？偟膩碚f，腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎已無技術壁壘，對腹腔鏡技術過關有經驗的醫生來說是一種安全、有效的治療方法。

參考文獻

1 周寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療［J］.中國實用外科雜志，2003，23(6):323.

2 許軍，翟博，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇［J］.中國實用外科雜志，2011，31(6):513.

3 秦鳴放，王慶.腹腔鏡膽道手術并發癥及其處理［J］.中國實用外科雜志，2007，9(27):694.