經(jīng)胸治療賁門(mén)失弛緩癥16例臨床分析

摘 要 目的：探討經(jīng)胸手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的方法并觀察臨床療效。方法：回顧分析經(jīng)左開(kāi)胸第七肋間前外側(cè)切口行改良Heller術(shù)式治療賁門(mén)失弛緩癥患者16例。結(jié)果：本組患者均手術(shù)順利，無(wú)食管破裂。1例術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食哽噎，可進(jìn)食軟流質(zhì)飲食。2例患者出現(xiàn)胃食管反流，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：經(jīng)左開(kāi)胸第七肋間前外側(cè)切口行改良Heller術(shù)式治療賁門(mén)失弛緩癥具有治愈率高、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后可恢復(fù)正常生理功能的優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的治療賁門(mén)失弛緩癥的治療方法。

關(guān)鍵詞 賁門(mén)失弛緩癥 經(jīng)胸治療 改良Heller手術(shù)

賁門(mén)失弛緩癥以食管體部正常蠕動(dòng)消失及吞咽時(shí)下食管括約肌松弛不良為特征，臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、誤吸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消瘦，是一種少見(jiàn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，發(fā)病率約0.5～1/10萬(wàn)，發(fā)病沒(méi)有明顯的年齡界限，常見(jiàn)于20～50歲。1995～2009年經(jīng)左開(kāi)胸第七肋間前外側(cè)切口行改良Heller術(shù)式治療賁門(mén)失弛緩癥患者16例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者16例，男6例，女10例，年齡18～59歲，平均41.5歲；病程2～24年，平均6年；手術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者4例，術(shù)前經(jīng)鈣離子拮抗劑治療或抗膽堿能藥物治療無(wú)效患者6例。所有患者均有不同程度時(shí)輕時(shí)重的吞咽困難癥狀，其中2例患者入院時(shí)不能進(jìn)食流質(zhì)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)糾正后行手術(shù)治療。

輔助檢查：全部患者均行食管X線鋇餐造影檢查，顯示食管腔有不同程度擴(kuò)張，其直徑約4～8cm，賁門(mén)部呈“鳥(niǎo)嘴狀”或“蘿卜根”樣狹窄，黏膜光滑。有6例術(shù)前行電子胃鏡檢查，示食管擴(kuò)張，賁門(mén)部閉合，4例食管黏膜光滑；2例嘔吐較重患者黏膜紅腫糜爛，病理活檢排除惡性腫瘤，給予禁食水、抑制胃酸分泌、靜脈營(yíng)養(yǎng)1周后行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：本組采用的為用改良Heller術(shù)式。經(jīng)左第七肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸，切口長(zhǎng)度8～10cm。根據(jù)狹窄長(zhǎng)度，自膈肌起向上切開(kāi)縱膈胸膜，游離狹窄段食管，鈍性分離食管裂孔，將賁門(mén)提至胸腔長(zhǎng)約3～5cm。自賁門(mén)下方2cm處，切開(kāi)漿膜層達(dá)黏膜層，并沿黏膜表面向兩側(cè)潛行分離肌層，達(dá)食管周長(zhǎng)的1/2，使食管黏膜向外膨出，上至狹窄段食管全段，下達(dá)賁門(mén)下方2cm；用兩排縫線縫合折疊食管胃交界部，每排至少包括3針，均為垂直褥式“U”行縫合。第1排食管胃“U”縫線，將使胃底包繞食管胃交界部以上下各1.5cm左右：第2排縫線先在膈裂孔邊開(kāi)始，縫針由膈肌上面穿至膈下面。再做如同第1排之“U”形縫合，最后縫針由膈下穿至膈上開(kāi)始縫合處附近。創(chuàng)面止血后放置胸腔閉式引流管，關(guān)胸。

結(jié) 果

本組患者均手術(shù)順利，術(shù)后兩天下床活動(dòng)，4～6天進(jìn)食，無(wú)食管破裂。8～10天出院。術(shù)后隨訪1～15年，1例患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食梗噎，可進(jìn)食軟流質(zhì)飲食，余患者無(wú)明顯進(jìn)食哽噎感。2例患者訴間斷胸骨后燒灼感，考慮為胃食管反流，給予促胃動(dòng)力藥物及質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用后明顯好轉(zhuǎn)。

討 論

賁門(mén)失弛緩癥的治療方法較多。口服藥物治療多在發(fā)病初期應(yīng)用，包括鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、抗膽堿能藥物等，其中最常用的是鈣離子拮抗劑和硝酸酯類藥，但調(diào)查表明其治療賁門(mén)失弛緩癥在臨床上應(yīng)用的療效甚小，只有個(gè)別的患者能得到初期改善［1］；另一方面，這些藥物引起的不良反應(yīng)眾多，如低血壓、頭痛、下肢水腫等。因此現(xiàn)口服藥物治療賁門(mén)失弛緩癥只應(yīng)用于早期輕度的賁門(mén)失弛緩癥患者或者拒絕其他治療方法的患者［2］。

內(nèi)鏡治療賁門(mén)失弛緩癥也是較為常用的方法。目前常用的有內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射治療和內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療，但兩種方法均存在有效時(shí)間短、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)［3，4］。

手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的方法眾多，手術(shù)徑路大致可分為經(jīng)腹徑路和經(jīng)胸徑路兩種。其中經(jīng)腹徑路創(chuàng)傷相對(duì)較小，但暴露食管相對(duì)困難，特別是食管狹窄較長(zhǎng)時(shí)尤為困難，導(dǎo)致胸內(nèi)食管長(zhǎng)度切開(kāi)不足，在食管黏膜損傷時(shí)也不易發(fā)現(xiàn)。經(jīng)腹徑路創(chuàng)傷相對(duì)較大，但切開(kāi)和剝離食管肌層比較容易，黏膜損傷機(jī)會(huì)少。經(jīng)胸切口可以選擇左側(cè)第七肋間前外側(cè)切口，切口長(zhǎng)度8～10cm即可，不必?cái)嗬吖牵磺袛嗲颁徏『捅抽熂。瑴p少了肌肉組織損傷，把創(chuàng)傷盡可能減少。經(jīng)胸路徑手術(shù)時(shí)，膈肌裂孔撐開(kāi)不要太大，僅能將胃底提到胸腔即可；由于胃底不參與失弛緩癥的狹窄機(jī)制，延至賁門(mén)下方肌層切口不應(yīng)超過(guò)2cm，否則可能切斷Helvetices環(huán)，易造成胃食管反流；縫合折疊胃底部的操作將可減少術(shù)后胃食管反流。研究表明，在原有Heller肌切開(kāi)術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合胃底折疊抗反流措施可有效地降低其發(fā)生率，并且對(duì)其本身的療效無(wú)影響［5］。

目前，有采用胸腔鏡或腹腔鏡治療賁門(mén)失弛緩癥的方法，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但由于視野和操作的局限，容易出現(xiàn)胃端或食管端肌切開(kāi)不完全而致術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)；如采用抗反流措施時(shí)則操作較為復(fù)雜，如不采用抗反流措施則術(shù)后易發(fā)生胃食管反流。

經(jīng)左開(kāi)胸第七肋間前外側(cè)切口行改良Heller術(shù)式治療賁門(mén)失弛緩癥與其他治療方法相比，具有治愈率高、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后可恢復(fù)正常生理功能的優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的治療賁門(mén)失弛緩癥的治療方法。

參考文獻(xiàn)

1 Lake JM，Wong RK.Review article:the management of achalasia-a comparison of different treatment modalities.Aliment Pharmacol Ther，2006，24:909-918.

2 Leyden JE，Moss AC，MacMathuna P.Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin ection in the management of primary achalasia.Cochrane Database Syst Rev，2006:5046.

3 Vittal H，Pasricha PF.Botulinum toxin for gastrointestinal disorders:therapy and mechanisms.Neurotox Res，2OO6，9:149-159.

4 何澤鋒，王建軍，汪文東，楊光海，詹曦，馬干里，石思恩.賁門(mén)失弛緩癥治療方式的探討.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23:333-336.

5 Campos GM，Vittinghoff E，Rabl C，Takata M，Gadenstatter M，Lin F，Ciovica R.Endoscopic and surgical treatments for achaIasia:a systematic review and meta-analysis.Ann Surg，2009，249:45-57.