急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療體會

急性結(jié)石性膽囊炎主要病因為膽囊管梗阻及細(xì)菌感染所致，發(fā)病急，臨床常見。掌握合理的手術(shù)時機(jī)，是治療的關(guān)鍵。2009年1月～2010年1月收治急性結(jié)石性膽囊炎患者30例，探討其手術(shù)治療時機(jī)及方式選擇。

資料與方法

本組患者30例，男19例，女11例；平均年齡61歲；首次發(fā)病10例；發(fā)作＜72小時25例，＞72小時5例；平均發(fā)作時間2.3天。

臨床表現(xiàn)與體征：主訴為右上腹或上腹部疼痛，或伴惡心嘔吐。查體：右上腹壓痛明顯，伴反跳痛6例，墨菲氏征陽性10例，黃疸2例。

實驗室及器械檢查：血常規(guī)檢查均提示W(wǎng)BC或N高值，肝功能異常7例，血淀粉酶均正常。B超均提示有膽囊結(jié)石，部分患者膽囊壁增厚達(dá)1cm，結(jié)石嵌頓膽囊頸部9例，膽囊周圍有滲出6例。

治療：本組29例急診手術(shù)治療，1例因并發(fā)多種疾病(心肺功能不全、腦梗死后)而保守治療。發(fā)作＞72小時的5例患者均采取了手術(shù)治療，該5例均為結(jié)石嵌頓膽囊頸部，或已行保守治療效果不佳。術(shù)后予以抗炎補液、制酸、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)處理。

結(jié) 果

29例手術(shù)患者均Ⅰ期治愈，1例保守治療患者好轉(zhuǎn)出院。平均住院時間10天。

例1：患者，男，65歲，農(nóng)民。因“右上腹痛5天”入院。患者有膽結(jié)石病史10多年，每年均有數(shù)次發(fā)作，抗炎治療均能好轉(zhuǎn)。本次發(fā)作2天后于村衛(wèi)生室以頭孢曲松、替硝唑抗炎補液3天無效，來院就診。查體：痛苦貌，無黃染，右上腹肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛明顯。B超顯示大膽囊，壁厚達(dá)1cm，結(jié)石直徑約2.5cm，嵌頓于膽囊頸部，膽囊周圍有滲液。術(shù)中所見：腹腔有淡黃色滲液，膽囊大，張力極高，膽囊底、體部腐敗似豆腐，有臭味，膽囊三角區(qū)高度水腫。因無法分離膽囊管及膽囊血管，遂行逆切。先膽囊減壓(為膿性膽汁)，剖開膽囊直至壺腹部，取出嵌頓結(jié)石以利操作。小心分離直至膽囊管，切除膽囊。術(shù)后常規(guī)治療，Ⅰ期痊愈。

例2：患者，男，49歲，公務(wù)員。因“上腹部疼痛4天”入院。患者體檢發(fā)現(xiàn)有膽結(jié)石10多年，平素偶有上腹部隱痛，能緩解，未予重視。4天前在外出差時突感上腹部疼痛不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎補液治療2天，仍覺疼痛劇烈，急來我院。查體：痛苦貌，輕度黃染，上腹部肌衛(wèi)，壓痛反跳痛明顯。血常規(guī)示炎癥血象；肝功能輕度異常；B超示膽囊結(jié)石、膽囊水腫、腹腔積液；腹部平片未見膈下游離氣體。術(shù)中見腹腔有深黃色液體約300ml，膽囊水腫明顯，膽囊體近壺腹部見一小穿孔，并可見膽汁溢出。予以逆行切除膽囊，置腹腔引流，2天后拔管。Ⅰ期痊愈。

討 論

急性結(jié)石性膽囊炎特點：急性結(jié)石性膽囊炎病變開始后，若梗阻或炎癥未能解除或控制，膽囊壓力持續(xù)增高，可壞死穿孔，甚至引起胰腺炎。尤其老年患者，臨床癥狀往往比實際病變?yōu)檩p［1］。由于膽囊動脈多為一支終末支，老年病人更易痙攣、栓塞，致使膽囊炎癥、梗阻、缺血并駕齊驅(qū)，更易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔，甚至危及生命。

手術(shù)時機(jī)的選擇：本組29例行急診手術(shù)，均痊愈。其中5例發(fā)作＞72小時，并有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，絕非最佳手術(shù)時機(jī)，但仍Ⅰ期痊愈。所以認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎，在無明確手術(shù)禁忌癥(如心功能不全、呼吸功能不全、凝血機(jī)制障礙等)得情況下，均可試行急診手術(shù)。對于“盡可能72小時內(nèi)手術(shù)”的理論時間限制［2］，往往基層醫(yī)院難以做到(患者來院時發(fā)作已＞72小時)。對于結(jié)石嵌頓膽囊頸部的患者，更需積極手術(shù)，這有效預(yù)防了膽囊壞疽穿孔的發(fā)生，減輕了患者痛苦，節(jié)約了治療時間及費用。

手術(shù)方法的選擇：急性結(jié)石性膽囊炎施行手術(shù)時，往往膽囊水腫甚至腐爛、膽囊三角區(qū)高度水腫，解剖不清，手術(shù)難度大。老年患者手術(shù)耐受力差，要求術(shù)者盡可能縮短麻醉及手術(shù)時間。在西方發(fā)達(dá)國家腹腔鏡膽囊切除已成為急性膽囊炎的首選治療方法［3］。我國為發(fā)展中國家，醫(yī)療設(shè)施、人員技術(shù)在基層醫(yī)院相對薄弱，腹腔鏡并未普及到基層。需實事求是的盡可能徹底解決患者問題、減輕患者痛苦、節(jié)約醫(yī)療費用。所以筆者認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)指征適當(dāng)放寬并非不可。認(rèn)為需注意以下幾點：①術(shù)者需要具備嫻熟的操作技巧及清晰的思路。②適作偏長切口，有利操作，縮短手術(shù)時間。③膽囊管及膽囊血管能先分離出最佳(分離出后僅予結(jié)扎，在確認(rèn)膽囊管匯合關(guān)系前不斷之)，難以分離不必強(qiáng)求，防止誤傷。④切勿先行離斷膽囊管，因炎癥水腫解剖不清，誤傷可能性加大。⑤對于張力高，膽囊腐爛難以鉗夾把持的膽囊，可行“減張-剖膽取石-小心逐把分離”的方法。⑥分離至膽囊壺腹部或膽囊頸部，往往因組織水腫黏連出血而難以辨別解剖關(guān)系，可經(jīng)膽囊壺腹部、膽囊管術(shù)中造影，做到分離時心中有底。⑦手術(shù)實在難以繼續(xù)，則行膽囊造瘺，這緩解了病情，減輕了患者痛苦，減少了并發(fā)癥，為Ⅱ期手術(shù)準(zhǔn)備，并不是壞事。⑧除非絕對把握，否則術(shù)后常規(guī)置腹腔引流，這有利于觀察術(shù)后情況(出血、膽瘺等)，為可能出現(xiàn)的并發(fā)癥留一個退路。

總之，在急性結(jié)石性膽囊炎患者中，除非絕對禁忌，宜爭取早期手術(shù)，適當(dāng)放寬手術(shù)指征。這徹底解決了患者的疾病，至少減少了患者痛苦、預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，又避免了非手術(shù)治療過程中病情加重被迫急診手術(shù)的尷尬局面，且無等待擇期手術(shù)期間再次發(fā)病之虞［4］。

參考文獻(xiàn)

1 李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查［J］.中國實用外科雜志，2003，23(7):401-403.

2 楊野，劉宇，等.老年急性膽囊炎外科治療時機(jī)與方式選擇.中國實用外科雜志，2008，28(5):376-377.

3 Bendavid R.Prothesis and abbominal wall hernias［M］.Austin Texas:RG Landes Company，1994:116-122.

4 楊野，劉宇，等.老年急性膽囊炎外科治療時機(jī)與方式選擇.中國實用外科雜志，2008，28(5):376-377.