老年膽囊炎膽石癥外科治療探討

摘 要 目的：探討老年人膽囊炎膽石癥的特殊臨床病理特點(diǎn)和安全有效的治療方法。方法：對收治膽道病人39例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)老年膽囊炎膽石癥病人占同期住院膽道病人的10.1%(39/392)，手術(shù)25人，合并癥發(fā)生率59.6%，術(shù)后并發(fā)癥7%，死亡1人。結(jié)論：只要注意老年患者的臨床及病理特點(diǎn)，重視對合并癥及術(shù)后并發(fā)癥的處理，掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)，采用合理術(shù)式，外科手術(shù)是安全有效的治療方法。

關(guān)鍵詞 膽囊炎膽石癥 老年 外科 手術(shù)

資料與方法

2005～2010年收治膽道病人39例，男14例，女25例，男女之比1:2.17，年齡60～80歲，平均65歲，病程5～20年，急性結(jié)石性膽囊炎24.1%(49/203)，慢性結(jié)石性膽囊炎65%(132/203)，膽囊膽總管結(jié)石3.4%(7/203)，膽囊息肉2%(4/203)，膽囊癌0.5%(1/203)。非結(jié)石性膽囊炎5%(10/203)。

術(shù)前合并癥：本組59.6%有合并癥(121/203)，其中高血壓34.7%(42/121/)，糖尿病23%(281121)，冠心病5%(6/121)，慢支炎28.9%(35/121)，肺氣腫8.3%(10/121)。

臨床診斷：47%(95/203)有反復(fù)右上腹隱痛伴肩背部牽涉痛；12%(24/203)有惡心嘔吐畏寒發(fā)熱；8%(16/203)有皮膚鞏膜黃染；22.4%(45/203)有消化不良、胃痛、上腹飽悶；11%(23/203)無癥狀體檢B超發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石96%(195/203)，通過B超明確診斷；4%(8/203)通過B超、CT、ERCP明確診斷。

治療方法：8%(16/203)行急診手術(shù)。82%(167/203)行膽囊切除術(shù)，14%(81/203)行膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)。1.5%(8/203)行膽囊造瘺術(shù)，2.5%(5/203)行膽腸吻合術(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥：本組7%有并發(fā)癥，其中肺部感染5%(12/203)，切口裂開7%(14/203)，膽漏1%(2/203)。術(shù)后死亡率1%(2/203)。

討 論

老年膽囊炎膽石癥的臨床及病理特點(diǎn)：①病程長、合并癥多：本組病程5～20年。因老年思想保守，對手術(shù)非常恐懼，長期行保守治療，致使全身情況每況愈下，而且炎癥反復(fù)發(fā)作，黏連重，膽囊萎縮，解剖不清，增加了手術(shù)的難度。臨床醫(yī)師對老年人的麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也有顧忌。本組59.6%有合并癥與文獻(xiàn)報(bào)道42%～75.6%相符合［1］。多合并高血壓、糖尿病、慢支炎、肺氣腫、冠心病增加了手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。②急診手術(shù)比例較高：老年人血管硬化，膽囊血供差，免疫機(jī)能低下，臨床癥狀輕而實(shí)際病反應(yīng)重，膽囊壞疽、穿孔的發(fā)生率高，在試行保守治療仍不能控制病情的情況下，被迫行急診手術(shù)本組急診手術(shù)16例，死亡2例。③無結(jié)石膽囊炎較多見：因膽囊無結(jié)石，而使醫(yī)生感到困惑而誤診，由于膽囊血供差，容易感染，炎癥發(fā)展迅速，增加了手術(shù)困難和不良預(yù)后，本組10例為無結(jié)石性膽囊炎，炎癥反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致體質(zhì)下降，疼痛不堪，增加了手術(shù)及圍手術(shù)期處理的難度，老年人無結(jié)石膽囊炎應(yīng)盡早確診，盡早手術(shù)。④術(shù)后并發(fā)癥高：老年人術(shù)后易并發(fā)肺部感染、尿潴留、泌尿系感染、切口感染、切口裂開、應(yīng)激性潰瘍出血，應(yīng)針對性的預(yù)防及治療。本組并發(fā)肺部感染5%(12/203)，切口裂開7%(14/203)，膽漏1%(21203)。患者多因術(shù)后并發(fā)癥而死亡。2例死亡者都為80歲以上，1例術(shù)后3天切口全層裂開，再次縫合后第2天死亡，1例術(shù)后10天閉管后膽漏，膽汁性腹膜炎，術(shù)后14天死亡。

老年膽囊炎膽石癥的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)：老年人麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高，手術(shù)應(yīng)慎重進(jìn)行，不必要的手術(shù)是不明智的。①有癥狀的膽石癥：經(jīng)保守治療可以緩解和控制癥狀，但病情反復(fù)發(fā)作，手術(shù)在所難免，應(yīng)爭取盡早擇期手術(shù)，以避免急診手術(shù)的被動和危險(xiǎn)，急性期應(yīng)經(jīng)短暫保守治療后手術(shù)，如控制困難，應(yīng)爭取及早手術(shù)，對于無結(jié)石的膽囊炎亦應(yīng)如此。②無癥狀的膽石證應(yīng)選擇性手術(shù)：本組89%老年膽石證都有癥狀，小結(jié)石癥狀更明顯。如結(jié)石直徑＞2cm，對膽囊黏膜的物理和化學(xué)刺激更為突出易誘發(fā)癌變［2］，膽囊壁厚度≥0.5cm，尤其是不規(guī)則增厚者不能排出癌變的可能，應(yīng)盡早手術(shù)治療。③膽囊息肉有發(fā)生癌變和息肉壞死脫落堵塞膽管造成急性膽囊炎的危險(xiǎn)應(yīng)行手術(shù)治療。④膽囊結(jié)石合并膽管或胰管結(jié)石：此類病人發(fā)作更頻繁、更兇險(xiǎn)，易發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎和膽原性胰腺炎，后果不堪設(shè)想，應(yīng)積極手術(shù)治療。

圍手術(shù)期的處理：應(yīng)對患者各臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查及功能評價(jià)，對其麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)作出正確估計(jì)，并與相關(guān)專科醫(yī)師聯(lián)系，進(jìn)行必要的處理。要求做到，高血壓病人血壓控制在21/14KPa，冠心病患者近半年內(nèi)無急性心肌梗塞發(fā)作，術(shù)前行心肌營養(yǎng)治療，心律失常者應(yīng)不影響心臟射血功能，心率低于50次/分，應(yīng)裝配臨床心臟起搏器：糖尿病患者空腹血糖5.6～11.2mmol/L尿糖(++)以下［3］，無尿酮，輸液給糖時(shí)應(yīng)常規(guī)加胰島素治療，對急診病人，爭取在發(fā)病48～72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，術(shù)前糾正脫水、電解質(zhì)紊亂，常規(guī)行心電圖、胸片、血糖、尿糖、肝腎功能檢查，盡早發(fā)現(xiàn)合并癥，完成多學(xué)科協(xié)作治療。

參考文獻(xiàn)

1 林庚金.老年膽囊炎膽石癥的特殊表現(xiàn).實(shí)用老年醫(yī)學(xué).1997，4:146.

2 黃志強(qiáng)，主編.現(xiàn)代腹部外科學(xué).長沙:湖南科技出版社，1997:454.

3 趙鐵夫，等.2型糖尿病患者圍手術(shù)期處理的探討.腹部外科，1998，4:179.