直腸癌手術方式的探討

摘 要 目的：探討直腸癌的手術方式。方法：回顧性分析46例直腸癌患者的手術方式。結果：Miles手術15例，Dixon手術27例，Parks手術3例，后盆腔清除術1例，復發率17.1%，病死率20%。結論：對于直腸癌患者來說，適當的手術方式的選擇是減少并發癥，提高根治性切除及生活質量的有效方法。

關鍵詞 直腸癌 Miles手術 Dixon手術 Parks手術

2004年8月～2011年6月收治直腸癌患者46例，現將手術治療的體會作一總結討論。

資料與方法

本組患者46例，男39例，女7例。年齡46～72歲，平均58歲。腫瘤位于肛緣上4～11cm處，平均6.2cm。

病理類型。

手術方式：Miles手術15例，Dixon手術27例，Parks手術3例，后盆腔清除術1例。

結 果

手術切除死亡2例，為Miles手術，1例死于多器官功能衰竭；1例死于術后肺部感染。本組術后隨訪35例，隨訪率75.2%，隨訪期0.5～10年。術后局部復發6例。其中Miles手術2例(4.35%)；保留肛門手術4例(9.13%)，其中1例為腫瘤遠側切緣有癌細胞，2例又行Miles手術，有5例死亡，分別為術后1～5年，3年生存率80%。

討 論

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。它的治療以手術切除作為首選。近年來，隨著對直腸癌病理、解剖學的研究，手術操作技術的提高，吻合器的出現與應用，直腸癌的術式選擇原則變化很大，可行保肛手術的比例明顯提高，使生活質量提高，但無論選擇何種術式，首先應該考慮根治性，其次才是功能性，防止直腸癌術后復發，現就直腸癌術式選擇的有關問題討論如下。

術中無瘤操作：直腸癌術后局部復發與手術操作及無瘤保護措施密切相關。在手術中，一方面保護切口，避免脫落癌細胞沾染；另一方面要用紗布條結扎癌腫瘤遠、近端腸管，向腸腔內注入5-Fu 500mg，消滅腸腔內游離癌細胞。關閉腹腔前，用5-Fu 500mg及蒸餾水徹底沖洗，可殺死腹腔內游離癌細胞。

保留肛門括約肌的直腸癌手術的指征：我國直腸癌的特點是以中下段癌為多發，據郁寶銘報道［1］，直腸中下段癌占直腸癌發生率的87.3%。國內對于直腸上段癌可作保肛手術，在這點上無可爭議。但對于中下段直腸癌在手術方式的選擇上則存在著很大分歧。近年來，對中下段直腸癌行保留肛門括約肌的手術日趨風行。因研究表明，直腸癌淋巴轉移的途徑主要是向上方轉移，只有當上方的淋巴結被癌栓阻塞后才逆向下方和側方轉移［2］。劉寶善159例直腸癌標本的檢查［3］，向遠側端腸壁浸潤者只24.5%(39/159)，最長都不超過1cm。所以說腫瘤的遠側切緣的2～3cm，即已達到了確保安全的程度。通過臨床實踐，證明保肛手術的療效和局部復發率均與Miles手術相仿的報道日漸增多。這與本組病例結果相符。如：郁寶銘報道949例中下段直腸癌，保肛手術的局部復發率10.92%，Miles手術15.44%。因此，對一個病灶小，局限于腸腔內、分化程度高的直腸癌，距腫物下緣2～3cm作前切除術確實是安全適合的。①若直腸殘余段大于或接近2.0cm，可作Dixon手術，患者具有良好的控便能力。②若直腸殘余段不足1.0cm，可經肛門行Parks手術。經過鍛煉仍可恢復較好的控便能力。

Miles手術的適應癥：由于人們對生活質量要求普遍提高，部分患者強烈要求保肛，加上近年來應用吻合器解決了手術縫合困難，直腸中下段癌施行Dixon手術的適應證有放寬趨勢，這些都有可能增加術后局部復發的危險性［4］。郁寶銘報道381例低位直腸癌(距肛緣≤7cm)手術治療中［5］，63%施行了保肛手術，局部復發率6.05%，比20世紀80年代明顯提高。而且，直腸癌保肛術后局部復發與腫瘤分化不良，遠端切除不夠，病理分期，手術操作者等諸多因素密切相關。因此：①對于分化程度差(黏液腺癌、低分化癌)及Dukse C、D期的直腸癌應行擴大切除，不宜做保肛手術。②對于浸潤陰道后壁的直腸癌，不能僅切除陰道后壁，應行后盆腔清除術。因為子宮及陰道屬同一淋巴回流系統。③對于癌已浸潤前列腺者，原則上應行全盆腔清除術。

總之，根據每一個患者的具體情況來制訂治療方案和決定術式，盡量達到癌腫根治和保肛功能雙全，提高患者的生活質量，是醫務工作者的努力方向。

參考文獻

1 郁寶銘，王一春，等.949例直腸中下段癌的外科治療.中華外科雜志，1992，30(7):417.

2 徐文懷，王怡，胡林，等.低位直腸癌病人肛門括約肌保留的理論探討和手術方法改進.腫瘤，1987，7(4):167.

3 劉寶善，許玉成，王輝，等.大腸肛門腫瘤學.成都:四川科技出版社，1998:319.

4 李東華，郁寶銘，鄭民華.雙吻合器在低位直腸癌手術中的價值.腹部外科，1997，10(4):151.

5 郁寶銘.談直腸癌根治與保肛術式功能的雙全.中華外科雜志，1997，4(5):262.