高通量血液透析的臨床療效觀察

摘 要 目的：探討高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者的臨床療效和機(jī)制。方法：對(duì)40例維持性血液透析患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別用高通量透析器和普通透析器進(jìn)行規(guī)律透析，觀察治療的前后效果。結(jié)果：CHD組BUN，SCr和血磷等小分子物質(zhì)的下降率與HPD組相比差異無(wú)顯著性(P＞0.05)；但iPTH，β2-MG等大分子物質(zhì)的下降率兩組間差異有顯著性(P＜0.05)。結(jié)論：高通量透析器不同于普通透析器，能清除較多的中、大分子毒素，從而使血中P、PTH下降，并使由長(zhǎng)期中、大物質(zhì)積蓄而導(dǎo)致的血壓持續(xù)升高等心血管并發(fā)癥得到改善。

關(guān)鍵詞 高通量透析器 血液透析

尿酸(UA)，尿素氮(BUN)和肌酐(CREA)均是小分子(分子量＜500d)毒素物質(zhì)。常規(guī)的低通量血液透析以清除小分子毒素為主，不能有效清除一些中大分子毒素。透析患者出現(xiàn)褚多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、頑固性瘙癢癥、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(SPHT)、透析相關(guān)淀粉樣變等，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量及生存率。使人們認(rèn)識(shí)到常規(guī)低通量透析的局限性。對(duì)于維持性血液透析患者來(lái)說(shuō)，只有充分的透析，才能提高患者的生存質(zhì)量及生存率。高通量透析器是根據(jù)透析膜的通透性大小即透析器超濾系數(shù)來(lái)定義的，一般是指超濾系數(shù)超過(guò)20ml/(mmHg·小時(shí))濾器。采用高通量透析器行常規(guī)血液透析，依靠彌散、對(duì)流及吸附三者結(jié)合清除溶質(zhì)，即為高通量透析。對(duì)40例采用HPD和CHD透析方式的維持性透析患者，進(jìn)行效果比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇維持性血液透析的CRF患者40例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組20例，男10例，女10例，年齡18～70歲；對(duì)照組20例，男10例，女10例，年齡20～70歲。所有患者均已透析6個(gè)月～10年。

方法：治療組20例均用高通量透析器F60s，對(duì)照組20例均用普通透析器聚砜膜F6，兩組透析時(shí)間每周3次，每次4小時(shí)，透析液流量500ml/分，均使用碳酸氫鹽透析液，平均超濾量3000～3500ml/次，治療組血流量260～350ml/分，對(duì)照組200～260ml/分。透析機(jī)采用4008-B型機(jī)。

觀察指標(biāo)：測(cè)定患者透析前、透析后的血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血清全段甲狀腺素(iPTH)的濃度、β2-微球蛋白(β2-MG)和血磷，分別于治療前和治療后進(jìn)行。1個(gè)月觀察1次血壓。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：兩組結(jié)果數(shù)據(jù)以(X±S)表示，與治療前后比較，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

治療前兩組患者血Ca、P、PTH差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，透析3～6個(gè)月血Ca、P、PTH差異也無(wú)顯著性，9個(gè)月后檢測(cè)治療組透析前Ca、P、PTH與對(duì)照組之間差異有顯著性(P＜0.05)。

不良反應(yīng)HPD組共發(fā)生感染5例次，其中肺部感染4例，其他部位感染1例，CHD組患者共發(fā)生感染10例，其中肺部感染8例，其他部位感染2例；HPD組發(fā)生感染較CHD組顯著減少。

討 論

維持性血液透析在腎臟替代治療技術(shù)高度發(fā)展的今天，大多數(shù)患者死于替代治療的并發(fā)癥，而不是死于尿毒癥本身。血液透析可使患者存活的周期延長(zhǎng)，但是CHD存在著諸多不足，不能滿足臨床需要。原因可能是CHD使用的是低通量、膜孔徑小的透析器，使尿毒癥毒素的清除受到限制，雖然CHD對(duì)小分子物質(zhì)的清除作用早已得到肯定，但對(duì)于中、大分子物質(zhì)的清除作用較差，不能有效地清除尿毒癥患者血清中一些代謝相關(guān)的毒性物質(zhì)，使患者體內(nèi)尿毒癥毒素潴留，引起中毒癥狀。最常見的有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)、腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變、皮膚瘙癢及不安腿綜合征等。而采用普通血透機(jī)開展HFD可在一定程度上彌補(bǔ)CHD的不足之處。本文結(jié)果提示，高通量透析對(duì)β2-MG，iPTH等中分子物質(zhì)的清除率明顯增加，與常規(guī)血液透析組比較有極顯著的差異性，提示高通量透析對(duì)中分子物質(zhì)能夠有效清除，能夠明顯改善長(zhǎng)期血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善貧血、減少感染發(fā)生，減輕和緩解關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢癥狀，提高患者生活質(zhì)量，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。

HPD的主要不良反應(yīng)：①反超濾現(xiàn)象，如果患者血流量偏小或者超濾量設(shè)置較小時(shí)，高通量透析過(guò)程可能出現(xiàn)反超現(xiàn)象。所以，高通量透析應(yīng)該設(shè)置超濾脫水，如果患者干體重正常，設(shè)置超濾后給予補(bǔ)充超濾量；②內(nèi)毒素入血，因?yàn)楦咄繛V器孔徑大，一旦透析液污染細(xì)菌，其中的內(nèi)毒素可能相對(duì)容易通過(guò)透析濾器膜進(jìn)入血液，引起患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，在出現(xiàn)反超濾時(shí)更易發(fā)生。因此，高通量透析時(shí)必須嚴(yán)格防止透析液污染，最好采用純凈透析液；③低血壓反應(yīng)，一般患者不易發(fā)生，如果患者原先血壓偏低，由于大量的水分和溶質(zhì)很易通過(guò)濾器，當(dāng)透析開始血流量較大，或設(shè)置超濾偏大，或不需要脫水者設(shè)超濾而未補(bǔ)液，以及小體重患者采用不匹配面積的濾器等，均可發(fā)生低血壓。可按透析低血壓處理，糾正上述問(wèn)題。④營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，理論上高通量透析可能造成多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，尤其白蛋白丟失可能促進(jìn)低血壓發(fā)生，建議長(zhǎng)時(shí)間高通量透析患者，提高蛋白攝入量和維生素等的補(bǔ)充。

綜上所述，HPD所需要的基本設(shè)備條件與常規(guī)血液透析相同，能不過(guò)多增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可提高患者的生活質(zhì)量，治療效果好，不良反應(yīng)少，適合廣大透析室推廣應(yīng)用，但對(duì)于不良反應(yīng)應(yīng)引起重視。

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