胸腰段脊柱骨折的AF治療

摘 要 目的：探討AF內固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床療效。方法：對28例胸腰段脊柱骨折患者行AF內固定。結果：平均隨訪18個月，術后傷椎高度和Cobb角均有滿意的恢復，神經功能按Frankel分級，有1～3級的改善。結論：AF內固定治療胸腰段脊柱骨折操作簡單、固定牢靠、療效優良。

關鍵詞 胸腰段 脊柱骨折 AF內固定

2007年6月～2010年6月采用AF內固定治療胸腰段脊柱骨折患者28例，經6個月以上隨訪，療效滿意。

資料與方法

本組患者28例，男18例，女10例，年齡22～58歲，平均38歲；致傷原因：高處墜落傷20例，車禍4例，重物砸傷4例，損傷節段：T11 1例，T12 12例，L1 13例，L2 2例，術前Cobb角平均30°。術前脊髓神經功能按Frankel分級：A級2例，B級2例，C級8級，D級12例，E級4例。受傷至手術時間5小時～8天，其中8小時內手術12例。

手術方法：全麻或持續硬膜外麻醉下患者俯臥位，雙肩、上胸部及骨盆墊高，腹部懸空，可借重力作用恢復脊柱的生理曲度，同時可使腹壓降低，減少對腔靜脈的壓迫，進而減少術中滲血，在C型臂X線下，以傷椎為中心作后路正中切口，顯露傷椎及上、下位椎體棘突、椎板、關節突、橫突，根據上下關節突、橫突等解剖標記，用Weinstein定位法確定進針點，根據椎體的不同確定調整TSA角5°～10°，SSA角0°，在傷椎上下相鄰的椎弓根錐孔，因鐵管效應錐子很容易沿椎弓根管腔進入前方椎體，探查四周均為管壁后旋入椎弓根螺釘，深度超過椎體2/3，但不能突破椎體前壁和椎弓根皮質，否則易傷及大血管，同時會導致復位的力量失衡，難以得到理想的復位效果，術后易出現螺釘松動、斷裂等［1］，因此，正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復位的關鍵。C型臂下顯示成功植入螺釘后進行椎板減壓，切除傷椎椎板保留小關節突，根據術中情況決定擴大切除傷椎上下椎板的范圍后，檢查硬脊膜是否撕裂及脊髓損傷，用神經剝離子沿椎弓根內側探查椎管前方的骨塊壓迫范圍，同時保護在椎弓根下緣走行的神經根和脊髓，分離硬脊膜和椎體后壁的神經根的黏連，避免二次損傷，然后用椎體復位器以硬膜外緣深入椎管內的椎體凸起骨塊上，垂直擊入復位至平整，然后安裝AF連桿，在C型臂下，調整雙側螺紋拴及套筒使傷椎后緣恢復正常高度，旋緊螺釘尾端的螺帽，螺釘即按角度螺栓規定的角度控制椎體按生理曲度行牽拉復位，恢復椎體前緣丟失的高度，在撐開時應注意兩側交替進行，不宜一側撐開后再撐開另一側，達到解剖復位后放入橫連桿鎖定，用切除的棘突和椎板行雙側關節突、橫突間植骨融合［2］。術畢放置傷口內負壓引流24～72小時，術后臥床或支具固定6周。

結 果

手術時間1.5～3小時，平均2.2小時，出血量200～500ml，平均330ml，本組經6個月～3年隨訪，平均18個月，24例脊髓損傷患者Frankel分級分別提高1～3級，Cobb角由術前平均30°(15°～60°)矯正至術后9°(4°～15°)，椎體高度由平均35%(20%～50%)恢復到術后平均90%(80%～100%)。

討 論

胸腰段脊柱骨折是一種常見的骨科疾病，可合并脊髓損傷，嚴重者可導致截癱。由于患者術后臥床期間下肢感覺運動功能障礙、內臟功能紊亂、褥瘡等并發癥的出現，使患者日常生活能力和生活質量受到明顯影響，嚴重傷害身心。

對于胸腰椎骨折，治療的主要目的是要恢復、維持脊柱的穩定性，解除骨折對脊髓和馬尾神經的壓迫，為損傷脊髓的功能恢復創造條件。手術時機的選擇一般為受傷后10天以內，最好不超過2周，通過后路椎弓根內固定系統就可對之進行安全、有效地復位［3］。

AF系統的優點：AF系統具備了操作簡單、安裝簡便、調整靈活、復位與固定獨立完成等優點，角度螺栓可作360°旋轉，解決了RF角度螺釘“U”形口使三維空間調節及螺紋棒安放所受到的限制，有雙向螺紋，撐開或加壓時，每旋轉1圈套筒可有雙倍螺紋距的長度改變，使植入及復位操作簡化，效率提高，手術時間縮短。

術中復位：手術應先植入椎弓根螺釘，后行椎板減壓，目的在于不破壞胸腰椎小關節突解剖基本結構，有利于椎弓根的定位，同時可以有效地減少創面出血。骨折脫位常合并椎板骨折、小關節突絞鎖等，在完成后路減壓后，術中局部牽引、提拉、器械輔助矯形，必要時臺下協助縱向牽引使骨折椎體復位。

椎管減壓：椎管內骨塊的復位是在椎弓根內固定系統縱向撐開力的作用下，借助后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環及其周圍組織牽引完成的，并達到間接椎管內減壓作用［4］，為脊髓損傷恢復創造有利內環境，但當后縱韌帶完全斷裂時，單靠復位產生的椎管間接減壓并不徹底，直接減壓可達到有效地椎管減壓［5］。

內固定物：內固定要求創傷小，糾正力線，有效恢復并維持傷椎的穩定，在提供堅強內固定的同時，應盡可能保留正常節段的運動功能。內固定松動、斷裂取決于骨折性質、截癱程度、是否植骨等因素，本組無1例斷釘，這與植骨融合率較高(本組24例)有關，AF內固定的目的是維持融合區的穩定性直到骨性愈合，保證骨質的生長和提高融合成功率，內固定不能取代植骨融合。

總之，AF作為單節段固定器，具有符合椎體的生理特性，安裝調整靈活簡便，固定可靠，是胸腰段脊柱骨折的好方法。

參考文獻

1 徐生根.胸腰椎骨折RF、AF系統固定并發癥的分析與對策.中國脊柱脊髓雜志，2000，10(5):317.

2 吳希瑞，張煜，李恒，趙昌平.Harrington棒、AF釘治療胸腰段脊柱脊髓損傷的比較.中國脊柱脊髓雜志，2000，10(2):24.

3 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:589.

4 鄒德威.脊柱骨折后路短節段AF內固定技術［J］.中國脊柱脊髓雜志，2001，11(2):118.

5 楊世祥，趙武，周其蔭，等.椎管減壓AF內固定治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2003，6(1):66.