自擬射頻熱凝消融方法微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥106例觀察

摘 要 目的：應(yīng)用自擬射頻熱凝消融手術(shù)方法微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，探討分析臨床使用方法及療效、安全性。方法：選擇腰椎間盤突出癥患者106例，結(jié)合臨床表現(xiàn)及MRI和CT片確定擬熱凝消融靶點(diǎn)-椎間盤髓核突出位置、穿刺路徑和熱凝溫度規(guī)律變化、周期。在C型臂引導(dǎo)下穿刺至靶點(diǎn)，用擬定規(guī)律變化溫度熱凝突出髓核。結(jié)果：106例患者經(jīng)3個(gè)月～2年隨訪，平均隨訪5.3個(gè)月，優(yōu)64例(60.38%)，良32例(30.19%)，可10例(9.43%)，差4例(3.77%)，優(yōu)良率90.57%，有效率96.22%。結(jié)論：射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥時(shí)根據(jù)患者不同癥狀、體征、病程、影像學(xué)表現(xiàn)采用不同穿刺路徑、不同規(guī)律變化溫度治療則會達(dá)到并發(fā)癥少、滿意療效。

關(guān)鍵詞 腰椎間盤突出癥 自擬射頻熱凝消融方法 熱凝溫度規(guī)律變化 周期 微創(chuàng)手術(shù)

資料與方法

2008年10月～2011年1月采用射頻熱凝靶點(diǎn)治療腰椎間盤突出癥患者106例，156個(gè)椎間隙，其中L3～4 3例，L4～5 38例，L5～S1 18例，雙間隙44例，L3～S1三間隙3例。腰椎間盤膨出26間隙，突出128間隙，脫出2間隙，突出合并鄰近椎體滑脫3例。本組突出部位為中央型、和(或合并)后外側(cè)型，無極外側(cè)型。其中男62例，女44例，年齡25～68歲，平均43.4歲。病程1個(gè)月～30年。合并高血壓病1～3級6例，糖尿病5例，聽力下降2例，心肌缺血2例。1例高血壓患者術(shù)中血壓過高出現(xiàn)嘔吐停止手術(shù)，藥物控制血壓穩(wěn)定后2次手術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)1例，2次熱凝治愈。本組因術(shù)后癥狀緩解不明顯中間間隔1～2天2次治療2例。以上患者多數(shù)經(jīng)過多次多種中西醫(yī)保守治療無效或療效不佳或治療好轉(zhuǎn)后癥狀復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)前均行腰椎L3～S1椎間盤CT平掃，76例行核磁檢查，結(jié)合癥狀、體征確定診斷，椎間盤膨出、突出、或脫出髓核壓迫硬膜囊或神經(jīng)根、椎間孔部位。核磁檢查同時(shí)排外其他如腫瘤等腰部病變、脊髓栓系等椎管內(nèi)其他病灶或異常，確定椎間盤髓核病變與臨床表現(xiàn)符合、依估計(jì)髓核含水分多或少擬定是否增加治療周期等。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前確定引起癥狀神經(jīng)定位與病變椎間盤一致、突出髓核在椎管內(nèi)位置、髓核大小、結(jié)合C型臂定位做出穿刺路徑、進(jìn)針點(diǎn)、針尖到達(dá)的準(zhǔn)確位置即：突出髓核中心為靶點(diǎn)中心。排除一般手術(shù)禁忌癥，調(diào)整血壓、血糖能耐受手術(shù)，做好心理護(hù)理。

方法：患者俯臥位于手術(shù)床，胸、髖部或腹部加墊。維持量輸液、吸氧，心電等監(jiān)控。C型臂透視方法采用盧振和等定位皮膚進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記［1］。可進(jìn)針點(diǎn)局部皮膚皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸潤麻醉成功后，在C型臂各向監(jiān)視引導(dǎo)下，自突出側(cè)側(cè)隱窩(小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，本組1例用側(cè)方神經(jīng)根出口入路，2例采用聯(lián)合入路)入路進(jìn)射頻穿刺針，至術(shù)前確定靶點(diǎn)-腰椎間盤髓核突出中心位置。廣泛膨出、突出間盤髓核組織塊較大或脫出至椎管內(nèi)或中央性大塊突出時(shí)，2針同側(cè)不同角度或雙側(cè)側(cè)隱窩進(jìn)針穿刺至靶點(diǎn)，或外側(cè)型小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和側(cè)方神經(jīng)根出口各穿1針。C型臂監(jiān)視引導(dǎo)證實(shí)針尖準(zhǔn)確在突出髓核中心，對接好射頻頭，測阻抗在正常范圍(150～250?)，用100Hz高頻0.8～1.0mA，3Hz低頻1.2～3mA電流刺激無運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反應(yīng)。給與試驗(yàn)量60℃60\"、70℃60\"2～4周期時(shí)無不適癥狀或部分復(fù)制癥狀，80℃、60\"2周期時(shí)腰部輕微脹、熱感或原肢體疼痛區(qū)溫?zé)岣小?5℃60\"時(shí)腰部脹痛感或原肢體疼痛區(qū)溫?zé)岣新悦黠@、或輕微脹痛感，但能輕松耐受。給與90℃、95℃均60\"各治療2～4周期。對穿刺2針者依次上述熱凝處理。拔出射頻針芯、穿刺針，無菌包扎針孔。手術(shù)平均歷時(shí)41分鐘。

術(shù)后處理：術(shù)后腰圍保護(hù)后平車回病房。給予腰麻術(shù)后護(hù)理，觀察下肢感覺、運(yùn)動(dòng)，尤其拇趾背伸力量。絕對平臥床3～5天后腰圍保護(hù)下有限允許坐位進(jìn)食和下床入廁，但盡可能平臥床休養(yǎng)，圍手術(shù)期用二代頭孢類抗生素1天，術(shù)后給予甘露醇125ml、每12小時(shí)～1次/日靜滴1～3天。自術(shù)后次日開始直腿抬高鍛煉及下肢康復(fù)功能鍛煉。腰部中頻、納米波等理療緩解治療部位廣泛性疼痛或防衛(wèi)性肌痙攣。住院5～8天后平車回家，術(shù)后1周后逐步腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部過度負(fù)重。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。①優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作生活；②良：偶有疼痛，能做較輕工作；③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；④差：仍有明顯神經(jīng)壓迫癥狀，個(gè)別需做開放手術(shù)。

結(jié) 果

術(shù)后1、2、3個(gè)月106例全獲復(fù)查或電話隨訪：1個(gè)月優(yōu)60例、良28例、可14例、差4例、優(yōu)良率83.02%；2個(gè)月優(yōu)64例、良32例、可10例、差4例、優(yōu)良率90.57%；3個(gè)月優(yōu)良率90.57%；術(shù)后6個(gè)月63例，1年、2年分別隨訪12例、3例，均與3個(gè)月無顯著性臨床癥狀差異。

按年齡分組及術(shù)后3月療效觀察：25～50歲優(yōu)良率92%；51～68歲優(yōu)良率80%。

按臨床癥狀、體征分組及術(shù)后3個(gè)月療效：下腰及臀部痛5例，優(yōu)良率94.82%；伴坐骨神經(jīng)放射痛101例，優(yōu)良率92.50%；伴下肢局限性麻木28例，優(yōu)良率80.40%；伴下肢無力癥狀7例，優(yōu)良率60.50%；伴梨狀肌試驗(yàn)(+)9例：優(yōu)良率80.60%。

按間隙診斷分型分組及術(shù)后3個(gè)月療效：椎間盤膨出型26間隙，優(yōu)良率93.80%；椎間盤突出型128間隙，優(yōu)良率91.62%；椎間盤脫出型2間隙，優(yōu)良率50.00%；伴其他間隙椎體退變滑脫3間隙，優(yōu)良率66.66%。

按病程分組及術(shù)后3個(gè)月療效：0～2年優(yōu)良率92.64%；2～5年優(yōu)良率87.15%；5年以上優(yōu)良率70.77%。

本組1例初次低溫(最高70℃、60\"4周期)熱凝治療后3周復(fù)發(fā)，CT對比第2次突出髓核較第1次體積大2mm，二次高溫(最高90或95℃、60\"各4周期)熱凝治療后治愈。2例術(shù)后低顱壓頭痛，補(bǔ)液及去枕平臥后1～2天內(nèi)緩解，分析穿刺致腦脊液外漏所致。無1例術(shù)后椎管內(nèi)血腫、感染、術(shù)前神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙、無術(shù)后肢體不適癥狀加重病例。

對隨機(jī)13例椎間盤突出患者行術(shù)后3個(gè)月CT復(fù)查與術(shù)前對比：突出髓核直徑平均縮小1.6mm。

本組住院治療平均費(fèi)用：約為本地開放手術(shù)的1/3～1/2；平均住院天數(shù)4.5天。

討 論

腰椎間盤突出癥又稱椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是因椎間盤發(fā)生退行性改變之后，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰腿疼痛、麻木為主要癥狀的病癥［2］。射頻熱凝靶點(diǎn)治療技術(shù)原理是利用射頻熱凝儀直接把腰椎間盤突出部分的髓核變性，凝固，收縮減小體積，解除壓迫。幾乎不傷及正常的髓核組織，同時(shí)修補(bǔ)了纖維環(huán)的破裂，滅活了盤內(nèi)新生病變的神經(jīng)末梢，直接阻斷了髓核液中糖蛋白和B蛋白的釋放，溫?zé)嵝?yīng)對損傷的纖維環(huán)，水腫的神經(jīng)根，椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用，治療后癥狀很快消失或減輕［3］。

采用自擬手術(shù)操作中體會：患者體位：胸、髖部加枕頭墊，但避免使腰椎前突加大，從而增加穿刺難度，或在保證腹部不受壓情況下腹部加墊。整個(gè)穿刺可不用麻醉，但最好進(jìn)針點(diǎn)局部皮膚皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸潤麻醉，這樣可以避免因局部穿刺不適造成個(gè)別患者注意力分散不配合、或不能集中注意力體會癥狀復(fù)制過程。但因避免局麻藥過多或注射過深造成椎管內(nèi)麻醉難以準(zhǔn)確復(fù)制癥狀或復(fù)制不全。C型臂監(jiān)視引導(dǎo)要準(zhǔn)確：透視下穿刺進(jìn)針點(diǎn)位置正位在小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、側(cè)位針指向椎間隙。穿刺時(shí)進(jìn)入椎間孔時(shí)無骨性阻力，穿入突出髓核時(shí)手中有似柔韌穿入面團(tuán)感、或有針尖被吸納感。把握手術(shù)基本流程：臨床表現(xiàn)與影像定位→阻抗測試正常→電刺激測試正常→60～70℃測試正常、變性治療→80℃測試正常、變性治療→90～95℃復(fù)制癥狀、熱凝毀損治療。廣泛膨出、突出間盤髓核組織塊較大或脫出至椎管內(nèi)或中央性大塊突出時(shí)，2針同側(cè)不同角度或雙側(cè)側(cè)隱窩進(jìn)針穿刺至靶點(diǎn)，或小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和側(cè)方神經(jīng)根出口各穿1針。依次、先低溫70℃ 2～4周期變性，再高溫(90～95℃)、多周期(3～5周期)熱凝處理會取得最佳效果。靶點(diǎn)熱凝處理完成后若再將穿刺針刺入椎間隙1～5mm再次熱凝處理，可預(yù)防盤內(nèi)潛在髓核突出復(fù)發(fā)或盤源性腰痛，但對影像提示盤內(nèi)真空者無作用。

在穿刺時(shí)避免強(qiáng)行穿過骨質(zhì)邊緣防穿刺針折斷、針尖折彎或絕緣層脫落；拔出穿刺針時(shí)經(jīng)驗(yàn)是先將針向椎間隙刺入1～2mm，輕微旋轉(zhuǎn)后再拔出，防止因高溫?zé)崮笏韬伺c穿刺針絕緣層可能黏連或針與絕緣層分離。檢查拔出穿刺針及絕緣層是否完整。

綜合上述認(rèn)為，射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥時(shí)根據(jù)患者不同癥狀、體征、病程、影像學(xué)表現(xiàn)，采用不同穿刺路徑、不同規(guī)律變化溫度治療則會達(dá)到并發(fā)癥少、滿意療效。

參考文獻(xiàn)

1 盧振和，等.射頻鎮(zhèn)痛治療學(xué).鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2008:9.

2 譚冠先.疼痛診療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:7.

3 劉洪強(qiáng)，左金亮，吳永波，等.射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥316例［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，15(2):10.