髖動力帶鎖鋼板與DHS治療老年股骨轉子間骨折的療效分析

摘 要 目的：比較髖動力帶鎖鋼板與動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果。方法：將32例老年不穩(wěn)定型轉子間骨折，患者隨機分成兩組，17例采用股骨近端髖動力帶鎖鋼板固定，15例采用滑動髖螺釘(DHS)固定。隨訪9～24個月。髖動力帶鎖鋼板固定組早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率7.28%，DHS固定組早期并發(fā)癥發(fā)生率10.54%，晚期并發(fā)癥發(fā)生率28.85%，兩組比較晚期并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義。結論：治療老年股骨轉子間骨折髖動力帶鎖鋼板比DHS能取得更好臨床效果、有效減少并發(fā)癥。

關鍵詞 股骨轉子間骨折 髖動力帶鎖鋼板 DHS

股骨轉子間骨折是老年人常見的髖部骨折，目前基本主張積極采取手術。為探討髖動力帶鎖鋼板治療老年轉子間骨折的療效，2009年1月～2011年7月采用前瞻性研究方法，共采用DHS和髖動力帶鎖鋼板治療32例老年轉子間骨折患者，現(xiàn)比較分析如下。

資料與方法

本組患者32例，男11例，女21例；年齡57～83歲，平均68歲。致傷原因：交通傷10例，跌傷20例，墜落傷2例；骨折類型采用AO分型：A1型8例，A2型18例，A3型6例。32例均有不同程度的骨質疏松。采用隨機數(shù)字表法將患者分成兩組，18例采用于近端髖動力帶鎖鋼板固定，14例采用滑動髖螺釘固定。兩組病前一般資料無統(tǒng)計學差異。

患者入院后先行皮牽引，積極治療內(nèi)科疾病，在全身狀況許可后盡早手術。采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻。髖動力帶鎖鋼板內(nèi)固定組：患者取平臥位，患髖墊高。做髖關節(jié)外側縱切口，縱向劈開股外側肌，顯露股骨近端外側面及骨折線，將小轉子與遠折端復位，螺釘固定，而后牽引外展內(nèi)旋下肢復位遠近端骨塊。用2.0mm克氏針2～3枚臨時固定骨折端。將1枚克氏針自股骨頸前方插入，用以標識股骨頸前傾角。將鎖定鋼板緊貼股骨大粗隆及外側壁，予2.0mm克氏針經(jīng)鋼板中間臨時定位孔向頭頸保持前傾角穿入，在鋼板滑槽孔居中鉆孔，旋入螺釘固定(居中有利縱向微調(diào)，該螺釘如在近端鎖釘旋緊后再上緊的話常造成骨折端移位)。用3枚2mm定位針在頭頸內(nèi)呈上、近、遠三角形分布，并達皮質下骨2cm處。C型臂X線機透視確認后，測深，拔除克氏針并擰入鎖定螺釘。續(xù)完成其他皮質骨孔螺釘固定。對大轉子冠狀面骨折，從前方向后分別用2～3枚螺釘固定。如骨折不能解剖復位，寧可保持外翻位固定而不應內(nèi)翻。DHS內(nèi)固定組：患者體位、切口顯露及骨折復位臨時固定方法同上。C型臂X線機透視下自股骨大轉子下2.0cm處，用135°角定向器定位，前傾10°打入導釘，導釘置于距之骨頭關節(jié)面下2cm，并且位于股骨頸正中，測量長度，用電鉆沿導釘擴孔，而后在釘尾套上適當長度筒鋼板，用螺釘將鋼板與股骨上段固定，最后擰入加壓螺釘加壓骨折端。兩組患者術后穿“丁”字鞋，積極行股四頭肌及關節(jié)屈伸功能鍛煉，避免髖關節(jié)內(nèi)收及旋轉。預防下肢靜脈栓塞。1個月后依據(jù)X線片骨折愈合程度由部分負重漸到全部負重。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

隨訪12～16個月，兩組患者術后均未出現(xiàn)切口感染、肺栓塞、內(nèi)置物斷裂、股骨頭壞死并發(fā)癥。平均骨折愈合時間DHS組3個月，鎖定鋼板組2.5個月，兩組相比，P＞0.05。內(nèi)置物松動或股骨頭切割，經(jīng)保守治療最終骨折愈合DHS組共發(fā)生3例，鎖定鋼板組0例，內(nèi)置物松動、骨折移位最終致骨不連需再次手術DHS共2例，鎖定鋼板1例兩組相比，P＜0.05。髖內(nèi)翻DHS組8例，鎖定鋼板組1例，兩組相比，P＜0.05。兩組患者均于術后8個月測量雙下肢長度，DHS組患側較健側平均縮短1.0cm，鎖定鋼板組0.5cm，兩組相比，P＜0.05。

討 論

股骨轉子間骨折多發(fā)生于老年患者，DHS對穩(wěn)定型骨折可取得很好的治療效果，但對于不穩(wěn)定型骨折A2、A3型容易發(fā)生骨折移位、髖內(nèi)翻和股骨頭頸內(nèi)螺釘切割等眾多并發(fā)癥，髖動力帶鎖鋼板近年來廣泛用于股骨轉子間骨折的治療。具體操作中，在C臂X線機透視下，使螺釘長達近股骨頭皮質下骨2cm處，攻絲比預定長度鎖定螺釘短2cm，均能有效增加螺釘?shù)陌殉至?，避免反復更換螺釘。采取先將小轉子與遠折端復位固定，將A2型骨折轉化A1型骨折，而后再復位遠近端骨塊并用髖動力帶鎖鋼板固定，降低了手術難度。A3型骨折的特點是常合并大轉子外側壁骨折或存在轉子間冠狀面骨折，破壞了股骨近端外側壁的完整性，造成不穩(wěn)定，而且DHS主螺釘粗大，置釘時不僅容易造成外側壁骨折，而且單根螺釘固定容易產(chǎn)生應力集中，導致突破股骨頭頸，造成骨折移位或髖內(nèi)翻畸形。這是DHS治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折失敗的重要原因［1，2］。與DHS相比較，髖動力帶鎖鋼板對股骨近端外側壁有很好包容作用，多枚鎖定螺釘直徑小且入口散在分布，不易造成外側壁骨折，多釘固定使應力載荷均勻分布。取得更好的固定效果。A3型骨折的特點是同時合并大小轉子骨折，股骨粗隆部粉碎，術中很難做到解剖復位，骨折端不穩(wěn)定。頸干角是股骨近端穩(wěn)定性的重要標志，頸干角減少會引起骨折部位剪切力增大，促進螺釘在股骨頸內(nèi)的切割和移位。實質上，髖關節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)置物松動和骨折愈合不良三者互為因果，產(chǎn)生的共同根源是骨折端不穩(wěn)定。適當增大頸干角可以減小骨折端的剪切力，提高復位穩(wěn)定性，對骨折愈合有利；但是，增大頸干角會增加DHS等固定角度釘板器械的安裝難度，而且會削弱固定強度［3］，在這種情況下只適合選擇髖動力帶鎖鋼板。術后早期不宜下床負重，但可以盡早督促患者坐起，鼓勵患者進行無負重功能鍛煉。一般應在術后2～3個月經(jīng)X線片檢查確認骨折基本愈合后開始負重行走。

總之，股骨近端髖動力帶鎖鋼板具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果可靠的優(yōu)點，能夠滿足老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折內(nèi)固定的要求。努力提高復位的穩(wěn)定性和增強固定的效果，是應用髖動力帶鎖鋼板成功的關鍵。

參考文獻

1 曾憲林，周忠，蔣林.應用Camma釘治療股骨轉子間骨折術后并發(fā)癥發(fā)生因素的分析［J］.中國修復重建外科雜志，2007，21(1).

2 石聚穎，周嗣盛，丁春發(fā)，等.空心螺釘和動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折療效分析［J］.中國老年學雜志，2008，28(2):173.

3 邱海濱，劉明禮，趙學文.股骨轉子周圍骨折手術相關并發(fā)癥的原因和處理［J］.中華骨科雜志，2008，28(3):197.