股骨髁部粉碎性骨折48例手術治療體會

摘 要 目的：報告手術治療股骨髁部骨折患者48例及治療體會。方法：應用多種內固定整體三維固定，早期功能鍛煉及玻璃酸鈉等輔助治療。結果：經過3～24個月隨訪，優良率82%。結論：總結了有關手術方法，經過術前認真討論，制定內固定選擇方式，是否植骨及軟骨損傷的處理，應用玻璃酸鈉早期功能鍛煉。

關鍵詞 股骨髁部 粉碎性骨折 內固定 玻璃酸鈉

股骨髁部粉碎性骨折是一種高能量嚴重創傷。1999年3月～2010年8月收治該類骨折48例，均行手術治療并輔助玻璃酸鈉針、CPM功能鍛煉等綜合治療，隨訪優良率達82%。現總結報告如下。

資料與方法

本組患者48例，男37例，女11例，年齡17～43歲，均為車禍傷和高處墜落傷，6例為開放性骨折，伴肢體多發骨折者18例，其中12例同側髕骨骨折，3例髕韌帶斷裂。伴側副韌帶損傷16例，交叉韌帶損傷5例，血管神經損傷3例。

治療方法：均行手術復位內固定。伴有皮膚嚴重挫傷者先行骨牽引待皮膚條件好轉后手術治療。在全麻或連硬外麻醉下采用“U”形切口，鑿下脛骨結節，由膝關節兩側切開關節囊，從股四頭肌的內外側肌游離肌肉，再將脛骨結節連同髕骨，股四頭肌由下向上翻轉，顯露骨折部。直視下復位骨折和內固定，固定完畢后將脛骨結節用螺絲釘固定，縫合關節囊，放置負壓引流。術中根據骨折具體形態采用松質骨螺釘，髁部鋼板，克氏針等多種內固定三維固定，骨折塌陷者行自體髂骨或者人工骨植骨，伴有韌帶損傷給予重建修補，血管神經損傷給予顯微鏡下吻合，多發骨折在條件允許下同時固定。術后根據骨折內固定穩定程度及早進行功能鍛煉，CPM及玻璃酸鈉應用，減少創傷性關節炎膝關節強直的發生，最大可能恢復膝關節功能。

結 果

本組病例隨訪3～24個月，平均8個月，全部臨床愈合，1例合并髕骨骨折同時固定游離皮瓣術后皮膚遠端血運差，2個月后愈合。治療效果參照Mtrchant評分標準［1］，按功能、疼痛程度、步態、膝關節穩定程度及活動范圍5個項目進行功能評分，總分優30例，良12例，可4例，差2例，優良率82%。

討 論

股骨髁部粉碎性骨折多發生于暴力損傷，骨折形態多樣化，雖然大多數臨床醫生都主張手術，但其療效卻多不滿意，歸納起來該類型骨折有如下特點：①多發性不穩定性，周圍軟組織損傷重。②粉碎性多平面性常累計關節內結構。③骨折嵌壓缺損，復位困難且不易維持。④易損傷臨近血管、神經。⑤后期并發癥多，關節功能差。我們根據骨折具體形態采用不同內固定綜合應用進行整體三維固定，早期功能鍛煉，玻璃酸鈉及CPM應用等綜合治療，術后取得滿意療效。

術前常規X線檢查及其他部位檢查。CT確定骨塊大小特別是股骨外髁的骨塊對對固定前后髁，內外髁及放置內固定物都很重要［2］。

采用“U”形切口，雖然創傷大，但骨折顯露充分，特別是伴有周圍軟組織損傷的修復有較好的顯露作用。次切口不損傷股四頭肌肌腹，術后肌力恢復快。術中保存髕上囊前側滑膜對預防股四頭肌黏連有一定作用。術后可早期被動活動關節。需要注意的是對伴有同側髕骨骨折且皮膚有挫傷的病例，同期處理髕骨骨折時應確保皮瓣比例，防止術后遠端皮瓣壞死。

骨折復位內固定，根據骨折類型不同的內固定方式是治療骨折的關鍵［3］。由于股骨髁部骨折為多平面復雜骨折，常呈不規則粉碎性，即使同一類型骨折也很難用統一的內固定方式。此外患者年齡，骨的質量及軟組織損傷程度也要考慮。對此采用多種內固定綜合應用，多平面整體三維固定，對其間的碎骨片不要強求解剖復位，只要骨折遠近端對線好，碎片排列好即可［4］。盡量保持關節面平整，內髁低于外髁，維持膝關節5°～10°外翻角，保證下肢力線。伴有多發骨折同期切開復位內固定。再采用髁鋼板時應根據術中具體形態預彎，要求鋼板在三個平面的位置要正確并防止內固定的相互干擾，爭取一次成功，反復的打入拔出對骨結構破壞大，不僅易引起已復位骨塊的移位，而且會降低固定強度，鋼板長度應跨過粉碎骨折區。

骨缺損及軟骨面損傷處理：股骨髁部粉碎性骨折，松質骨嵌壓常有骨缺損或關節面塌陷，須植骨充填支撐面，促進骨折愈合，盡量修整關節面，如果依賴關節面的“模造”作用，將會損害相應的軟骨面。對軟骨面損傷的處理如全層＜0.5cm²可切除，＞0.5cm²復位用細克氏針于軟骨下固定，非全層損傷仍有涂層覆蓋者采取切除殘余的軟骨至松質骨，使從富有血運的松質骨長出纖維組織來修復軟骨組織。

皮膚及周圍組織損傷處理：復雜骨折的難點多合并嚴重軟組織損傷，治療困難。將其損傷的程度作為選擇手術標志，對交叉韌帶、內外側韌帶損傷應一期修復或重建，這對穩定膝關節有重要作用。將髕上囊深層的脂肪墊縫合好可掩蓋一部分碎骨片，對預防黏連及功能修復有一定作用。

早期功能鍛煉及輔助治療，對固定堅強的早期應用CPM功能鍛煉，Salter認為［5］，CPM可增加關節軟骨的營養代謝能力，刺激能使間質細胞分化成關節軟骨，而不是纖維組織或骨組織，加速軟骨及周圍組織愈合。玻璃酸鈉的作用可恢復關節液及關節軟骨組織基質流變等內環境穩定，增強機械性潤滑，保護關節軟骨，抑制蛋白多糖從軟骨基質內析出，減輕軟骨的破壞和關節黏連，減輕創傷性關節炎的癥狀，預防骨關節炎的發生。對固定不十分堅強的采取術后肌肉等長收縮運動及患肢末端關節鍛煉，早期的功能鍛煉時防止膝關節黏連僵硬的關鍵。

參考文獻

1 Muler ME，Allgower M，Schneider R，et al.Manul of fixation 3ed Berlin Springer，1990:140.

2 李保昌，王志強，全立國，等.股骨髁部粉碎性骨折手術治療.中華骨科雜志，1997，6(17):362.

3 王亦璁.今年骨折治療觀點的反思.中華創傷雜志，1998，14:1-3.

4 王慶一，李之芳，吳春成，等.“L”鋼板治療股骨遠端骨折21例報告.骨與關節損傷雜志，1992，7:96.

5 Salter RB The Bidogic concept of continuacs passive motion of syonviol Clin Orthop，1989，242:12-25.