恥骨上經膀胱前列腺切除術氣囊腺窩內與膀胱內壓迫止血的比較

關鍵詞 前列腺增生 開放手術 氣囊腺窩內壓迫止血

恥骨上經膀胱前列腺切除術目前仍然是基層醫院治療良性前列腺增生癥的首選方法，術中及術后止血是每個泌尿外科醫生十分關注的問題。2008～2011年采用氣囊腺窩內壓迫，術后第2天開始從氣囊內放水以利于腺窩收縮，術后止血效果好，不需牽拉氣囊尿管，減少了術后膀胱痙攣和尿道狹窄的發生，術后腺窩內無血凝塊，拔尿管后排尿通暢。

資料與方法

本組患者75例，年齡65～82歲。病程6個月～15年。均有典型前列腺增生癥的臨床表現，術后病理均證實為良性前列腺增生。全部病例隨機分成A、B兩組。A組48例，采用氣囊前列腺腺窩內壓迫止血，術后第2天開始從氣囊內放水，術后不需牽拉氣囊尿管；B組27例，術后氣囊尿管置于膀胱內，并牽拉氣囊尿管以壓迫腺窩止血。術前常規肛檢并行腹部及直腸B超檢查，前列腺重量25～168g，平均54g；膀胱殘余尿量58～380ml，平均155ml。國際前列腺癥狀評分(IPSS)14～26分，平均22分；生活質量評分3～5分，平均4分。

手術方法：在連續硬膜外麻醉下，取下腹正中切口進入膀胱，吸盡尿液并探查膀胱腔，辨清增生腺體與輸尿管口位置關系，迅速剜除前列腺，用熱鹽水紗布填塞前列腺窩，壓迫約10分鐘，取出腺窩內紗布，用2-0可吸收線作腺窩邊緣5、7點處縫合止血，檢查若膀胱頸后唇過高或間嵴肥大，一并作楔形切除，后唇處用2-0可吸收線將膀胱頸黏膜和前列腺包膜縫合在一起，12點出2-0可吸收線縫合1～2針，腺窩內口僅能通過小指頭大小為宜，以免腺窩內氣囊滑入膀胱內。檢查無活動出血，尿道口插入F20-22號三腔氣囊導尿管。A組：將氣囊放在前列腺腺窩內，氣囊內注水20～30ml，術后第2天開始從氣囊每天放水5ml，并作好記錄，直到氣囊內保留5ml液體為止；B組：將氣囊放在膀胱頸部氣囊內注水30～40ml，并牽拉壓迫頸部止血。兩組術后常規持續膀胱沖洗，尿液轉清后立即停止沖洗。兩組病例均留置膀胱造瘺管。

結 果

A組24小時內尿液轉清38例，36小時轉清10例；B組24小時內僅2例轉清，48小時內轉清11例，72小時內轉清12例，72小時以上2例；A組尿液轉清時間平均12.5小時，B組平均65小時。兩組相比有顯著差異(P＜0.01)。兩組患者均于術后8～12天拔除導尿管，A組48例中44例排尿通暢，4例因腺窩內壞死組織堵塞尿道內口，出現排尿困難，壞死組織排出后排尿通暢，A組全部病例因術后第2天開始從氣囊內放水使氣囊縮小，膀胱頸部無壓迫，術后未出現嚴重的膀胱痙攣，無尿道狹窄，尿失禁。B組26例中，拔尿管后僅6例排尿通暢，未排出血凝塊，20例拔管后開始均有排尿困難，均有小凝血塊排出，其中3例患者排出蚯蚓狀的長條形血凝塊，2例術后因出血較多，尿管牽引時間較長，術后出現尿道狹窄，并行尿道擴張術。B組病例術后均有不同程度的膀胱痙攣，因膀胱經部的牽拉，患者有強烈的便意及尿意，下腹部陣發性痙攣疼痛，急迫的尿意感，術后前3天需用止痛藥，并口服酒石酸托特羅定片以緩解痙攣。

討 論

良性前列腺增生是男性老年人常見疾病之一，經尿道前列腺電切術是目前治療前列腺增生癥的金標準［1］，但手術難度大，遠期復發率高。恥骨上經膀胱前列腺摘除術在國內大多數醫院仍然是主要的開放術式［2］，而開放手術能夠將增生的前列腺全部切除，遠期療效確切，不需要昂貴的設備，目前仍是基層醫院治療良性前列腺增生癥的常用方法。如何減少術中及術后出血，縮短患者住院時間，仍然是泌尿外科醫生十分關注的問題，尤其在剜除前列腺后，如何迅速有效地控制腺窩出血更是手術成敗的關鍵［3］，膀胱頸部的血管主要靠縫合止血，而腺窩內的出血主要采用壓迫止血的方法，壓迫主要靠氣囊尿管對腺窩的壓迫來達到止血的目的。氣囊壓迫通常有腺窩內及腺窩外壓迫，人們通常所用的將氣囊置于膀胱內，即腺窩外壓迫的方法，對于腺窩內的出血，要靠牽拉尿管及氣囊的壓迫，腺窩內的出血達到一定程度，腺窩內壓力增高，血管收縮，出血才能停止，該方法由于持續的牽拉尿管，很容易發生膀胱痙攣，而膀胱痙攣又加重出血，腺窩內的出血形成血凝塊，造成拔管后排尿困難，個別患者因術后出血時間長，持續長時間牽引容導致術后尿道狹窄的發生。而腺窩內壓迫，氣囊與腺窩充分接觸，根據腺體的大小，腺窩內氣囊注20～30ml，術后不需要牽拉尿管，大大地減少了術后因持續牽拉尿管所致的膀胱痙攣，術后第2天開始每天放水5ml，并作好記錄，直到氣囊內保留5ml液體為止。術后腺窩逐漸收縮，腺窩內無血凝塊，拔尿管后排尿通暢，無尿道狹窄及尿失禁的發生。

參考文獻

1 葉林，沈燕麗.前列腺增生經尿道電切術后出血的原因與處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20(1):27.

2 俞天麟，金錫御，主編.手術學全集·泌尿外科卷.北京:人民軍醫出版社，1994:357.

3 方笑雷，范醫東，劉照旭，主編.前列腺疾病的診斷與治療.濟南:山東科學技術出版社，1997:306.