3種入路方法膝關(guān)節(jié)穿刺注射玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的對(duì)比觀察與體會(huì)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是一種嚴(yán)重危害老年人健康的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，隨著社會(huì)人口的老齡化，該病發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)［1］。本文在為患者做關(guān)節(jié)腔穿刺注射的過(guò)程中選擇髕骨外側(cè)上1/3位置做穿刺點(diǎn)與內(nèi)側(cè)髕骨中點(diǎn)及髕骨前方做穿刺點(diǎn)進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)髕骨外上1/3入路穿刺從減輕患者痛苦及改善癥狀等方面效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008～2010年收治膝骨性關(guān)節(jié)炎患者130例，男56例，女74例，平均年齡55歲，診斷依據(jù)癥狀、體征、X線片及膝關(guān)節(jié)MRI。130例患者共150個(gè)病變膝關(guān)節(jié)隨機(jī)分成3組各50例，3組在年齡、性別、體重、病變程度上均無(wú)顯著性差異。

方法：⑴3組均關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射相同藥物玻璃酸鈉。⑵穿刺點(diǎn)的選擇：①觀察組：髕骨外上1/3位置處，穿刺時(shí)患者取仰臥伸直位，放松股四頭肌，左手拇指、示指、中指向外推移髕骨，觸及髕骨下緣使形成明顯標(biāo)志，自間隙處進(jìn)針。②對(duì)照組1：髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)作穿刺點(diǎn)。③對(duì)照組2：髕骨下緣(膝眼)作穿刺點(diǎn)。對(duì)照組取坐位或仰臥位，伸直患膝穿刺。⑶注射方法：3組注射部位皮膚均用0.5%安而碘常規(guī)消毒兩遍，直徑達(dá)10cm，操作者帶無(wú)菌手套，持5ml注射器(事先抽吸1ml空氣)，進(jìn)針方向從穿刺點(diǎn)斜向髕骨中心點(diǎn)，針尖與皮膚呈約30°～40°角，穿入髕骨與股骨關(guān)節(jié)面間隙，抽吸關(guān)節(jié)積液，確定針尖落入關(guān)節(jié)腔。如無(wú)積液，將注射器內(nèi)空氣注入，無(wú)阻力即入關(guān)節(jié)腔。保留針頭，更換SH針管，腔內(nèi)注射SH液2ml后拔出穿刺針，用無(wú)菌敷貼覆蓋注射處，完成1次治療。如此每周1次，5次1療程。⑷觀察記錄3組穿刺方法治療時(shí)患者的疼痛反應(yīng)，治療后的效果。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：每次注射前及療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行癥狀評(píng)價(jià)。①日常活動(dòng)：包括步行能力、從座椅上站起、上下樓梯及下蹲4項(xiàng)；②疼痛：含運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛、休息時(shí)疼痛、壓痛3項(xiàng)；③關(guān)節(jié)腫脹；④關(guān)節(jié)積液；⑤關(guān)節(jié)活動(dòng)度。上述癥狀分為4級(jí)：0～3分(正常0分，輕度異常1分，中度異常2分，重度異常3分)；以上綜合評(píng)分：7～10分為輕度，11～20分為中度，20分以上為重度。療效判斷根據(jù)治療前后的總分評(píng)分值之差，差值≥20分為優(yōu)，11～19分為良，6～10分為中，≤5分為差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料，X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

觀察組與對(duì)照組1進(jìn)行比較，X²=49.938，自由度df=2，P＜0.01，差異顯著(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；觀察組與對(duì)照組2進(jìn)行比較，X²=54.212，自由度df=2，P＜0.01，差異顯著(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；對(duì)照組1與對(duì)照組2進(jìn)行比較，X²=0.643，自由度df=2，P=0.725＞0.01，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察組與對(duì)照組1進(jìn)行比較，X²=19.677，自由度df=2，P＜0.01，差異顯著(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；觀察組與對(duì)照組2進(jìn)行比較，X²=20.487，自由度df=2，P＜0.01，差異顯著(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；對(duì)照組1與對(duì)照組2進(jìn)行比較，X²=0.672，自由度df=2，P=0.715＞0.01，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

骨性關(guān)節(jié)炎是引起膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的主要原因之一。現(xiàn)已明確系多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞［2］。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液中的主要成份之一，也是軟骨基質(zhì)的成份之一，在關(guān)節(jié)液中起到以下作用［3］：①具有潤(rùn)滑及緩沖應(yīng)力作用，可以減少關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力，改變關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)黏連；②充當(dāng)填充劑，擴(kuò)散屏障、細(xì)胞碎片，保護(hù)軟骨的功能，從而可以減輕炎癥反應(yīng)；③對(duì)細(xì)胞功能有調(diào)節(jié)作用，玻璃酸鈉有抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管形成，屏蔽神經(jīng)細(xì)胞膜上痛覺受體，緩解疼痛等作用。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH，技術(shù)要求高，各院注射方法和效果不一，本次通過(guò)三種不同穿刺方式的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)髕骨外上1/3入路穿刺無(wú)論從減輕注射當(dāng)時(shí)患者的痛苦以及1個(gè)療程后改善癥狀等方面都取得了顯著效果。觀察組穿刺點(diǎn)的選擇由于避開了膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)的肌皮支，閉孔神經(jīng)前支等，且體表標(biāo)志明顯，一次性穿刺成功率高，避免了反復(fù)穿刺，故其疼痛反應(yīng)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，疼痛程度減輕一方面能使患者膝關(guān)節(jié)保持在正確位置，使整個(gè)穿刺注射藥物過(guò)程順利，從而有效避免了反復(fù)穿刺對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨及軟組織的損傷；另一方面疼痛反應(yīng)減輕，提高了患者滿意度和配合治療的順應(yīng)性，保障整個(gè)治療療程完成。采用髕骨下緣(膝眼)入路穿刺容易，但較易將藥物注射至交叉韌帶、半月板下方或滑膜豐富區(qū)域，影響藥物作用效果。同時(shí)因穿刺時(shí)取坐位，患者直視穿刺操作，容易出現(xiàn)暈針、虛脫或反應(yīng)性低血壓，本組中10例患者出現(xiàn)不同程度暈針反應(yīng)，經(jīng)休息后好轉(zhuǎn)。選擇髕骨內(nèi)側(cè)入路進(jìn)針標(biāo)志不明顯，同時(shí)操作者雙臂懸空，隔腿穿刺，技術(shù)要求有一定難度。

注射技巧：關(guān)節(jié)間隙窄時(shí)針尖頂?shù)襟x骨，此時(shí)將針尖稍向下調(diào)整入關(guān)節(jié)腔。下肢不能完全伸直時(shí)，將腘窩處墊實(shí)，使之易于穿刺。空氣試驗(yàn)：感覺刺入關(guān)節(jié)腔時(shí)推1ml空氣，無(wú)阻力即入。若有關(guān)節(jié)積液，可憑聲音判斷，推氣時(shí)有過(guò)水音。注射前先調(diào)節(jié)松動(dòng)針頭與注射器乳頭連接處，目的，檢查針頭是否通暢，有阻塞則更換；松動(dòng)后利于更換SH針管，避免了針尖位置變動(dòng)給患者帶來(lái)的痛苦。注藥過(guò)程中問診是否脹痛，若有，說(shuō)明注藥過(guò)程中針尖位置有變動(dòng)，在滑膜里，此時(shí)要調(diào)整針尖位置，再注。

根據(jù)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)以及臨床診斷，髕骨上1/3位置處通常是軟骨磨損重退變程度重的地方，藥物注射后易彌散，且效果好。

參考文獻(xiàn)

1 曾慶馀，黃少弼，肖征宇，等.癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的臨床和流行病學(xué)探討［J］.中華內(nèi)科雜志，1995，34(2):88-90.

2 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:1201.

3 湯建平，呂征，曹曉建.透明質(zhì)酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床與實(shí)驗(yàn)研究［J］.免疫學(xué)雜志，2000，16(1):55-57.