復雜脛骨平臺骨折手術治療療效分析

摘 要 目的：探討復雜脛骨平臺骨折手術治療方法。方法：回顧復雜脛骨平臺骨折39例臨床資料，患者均采用手術切開復位，恰當的鋼板內固定，自體松質骨植骨．結果：39例患者均得到回訪，骨折全部愈合，無感染病例，3例切口皮膚部分壞死，鋼板部分外露，行皮瓣轉移后愈合。按馬元璋評價標準，優良率92.30%。結論：恰當的內固定是治療復雜脛骨平臺骨折的有效方法，保護關節附屬結構，自體松質骨植骨對提高療效有明顯作用。

關鍵詞 脛骨平臺骨折 手術

脛骨平臺骨折是膝關節創傷中常見的骨折之一。2007年6月～2010年12月收治復雜脛骨平臺骨折患者39例，進行手術治療，取得較滿意的療效，報告如下。

資料與方法

本組患者39例，男32例，女7例；年齡32～73歲，平均52.5歲。致傷原因：車禍傷23例，墜落傷11例，重物砸傷5例。按Schatzker分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例，Ⅵ型2例。合并半月板損傷7例，側副韌帶損傷9例，交叉韌帶損傷6例；合并骨盆骨折3例，同側股骨干骨折2例，腦挫裂傷4例。開放傷5例，其中2例急診手術，另3例因軟組織損傷嚴重，待皮膚條件成熟后手術。閉合傷從受傷到手術時間3～21天，其中1例腦挫裂傷于傷后21天手術。

診斷：詳細詢問病史及系統的體檢，攝膝關節正側斜位X線片、膝關節CT片，必要時行MRI，一般診斷均無困難，關鍵是對本病的認識，尤其是年輕醫師對X線平片經驗不足時，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平臺被壓縮征。伴有韌帶損傷者需仔細檢查，必要時在術中予以探查判定之，并注意有無腘動脈腓總神經等損傷，個別可疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。

處理方法：①術前正確的傷情評估：本組39例，開放傷5例中2例未能行CT檢查，其余37例除常規行X線檢查外，均行CT檢查，部分關節不穩疑有韌帶或半月板損傷者行MRI檢查。這樣在術前能夠盡可能詳細地了解骨折及韌帶損傷的情況，制定詳盡的手術方案，作到有的放矢。②骨折復位、固定和植骨：有了術前正確的傷情評估，術中有針對性地設計切口，仔細復位、植骨及鋼板固定。手術在止血帶下進行，采用腰硬聯合麻醉，依據骨折類型采取不同的手術切口，根據內外側脛骨平臺損傷情況，采用內側或外側髕骨旁弧形切口，雙髁骨折采用正中縱行切口或內外雙側切口，骨膜外顯露脛骨平臺，探查關節腔，首先重建脛骨平臺關節面并用直徑1.5mm克氏針臨時固定，通過術中伸膝位及屈膝位透視，以確定關節活動后骨折塊有無移位及是否有骨塊殘留入關節腔，然后植骨填充平臺下的骨缺損，螺釘或鋼板固定。對于開放性骨折，先行徹底清創，清除關節腔內的凝血塊及小碎骨片，暴露骨折端，仔細檢查關節腔的半月板、交叉韌帶及側韌帶是否有損傷。若發現韌帶有損傷術中予以修復，術中如半月板破碎嚴重難于修復，可將塌陷骨折于平臺處縱形辟開，用骨膜剝離子將塌陷平臺撬起復位，使關節面平滑，骨缺損處用自體松質骨植骨，植骨應充分壓實，以防術后再塌陷。然后根據不同的骨折選擇鋼板固定，鋼板必要時要塑形，盡量作到帖服。關節腔內負壓引流，關閉關節腔，分層縫合。

結 果

本組患者39例，全部獲8個月～4年隨訪，平均34個月。骨折全部愈合，無感染病例。3例切口皮膚壞死，鋼板部分外露，行皮瓣轉移及換藥后愈合。根據馬元璋評價標準［1］：①優：關節無疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝關節屈伸活動無受限，肌力5級，無肌萎縮，關節無異常側向活動，無內外翻，本組27例；②良：關節輕度疼痛，步態正常，伸直活動無受限，屈曲受限＜30°，肌力5級，輕度肌萎縮，關節有輕度側向異常活動，內外翻＜5°，本組9例；③可：關節輕度疼痛，步態稍異常，伸直受限＜10°，屈曲達90°，肌力4級，有較明顯肌萎縮，關節輕度側向不穩，內外翻＜10°，本組3例；④差：達不到可的標準，本組0例。優良率92.30%。

討 論

脛骨平臺是膝的重要負荷結構，一旦發生骨折，使內、外平臺受力不均，將產生骨關節炎改變。脛骨平臺骨折的治療以恢復關節面的平整和韌帶的完整性，保持膝關節活動為目的。脛骨平臺骨折治療困難的核心問題是：①嚴重軟組織損傷導致內固定術后切口并發癥；②脛骨平臺的解剖復位。只有兩個核心都明確兼顧，才能取得良好的手術治療效果［2］。術前通過X片、CT平掃或三維成形，甚至MRI檢查，使術前能夠盡可能詳細地了解骨折及韌帶損傷的情況，制定詳盡的手術方案，以脛骨平臺骨折手術復位滿意的三要素即關節面骨折達到解剖復位，堅強的內固定和塌陷骨折復位后的植骨為原則，作到有的放矢。

重視軟組織的保護：脛骨近端前方軟組織覆蓋較少，而手術切口正好在此部位，故保護局部軟組織對手術成敗意義重大。除開放傷外，如果軟組織腫脹明顯，一般不急于手術，經3～7天消腫后，再行手術治療。侯筱魁等提出分期治療的概念［3］，認為應將軟組織的損傷和骨損傷的治療并重，在不同階段分別予以治療。在術中切開時盡量減少對皮膚皮下組織的分離，如側副韌帶損傷就及時修復。本組3例因切口皮膚壞死而鋼板部分外露，經皮瓣轉移及長時間換藥才愈合，這種鋼板外露的情況有感染的危險。

術后合理的膝關節功能鍛煉：脛骨平臺骨折后膝關節活動受限比較常見，是由于伸膝裝置受損、原始創傷致關節面受損以及為內固定手術而做的軟組織暴露所致。術后的制動使上述因素進一步惡化。一般制動時間超過3～4周，常可造成某種程度的關節永久僵硬。早期膝關節鍛煉，能促進關節囊分泌滑液，使關節面保持潤滑，營養關節面軟骨，防止軟組織攣縮。同時關節活動時，可在骨界面產生一定的應力，促進軟骨缺損局部間充質細胞向軟骨細胞轉化，使關節面修復較為平整，充分修復膝關節，降低骨性關節炎的發生率［4］。本組39例中除側副韌帶及交叉韌帶損傷9例、腦挫裂傷1例外，其余29例術后3天開始行膝關節功能鍛煉。

總之，復雜脛骨平臺骨折的治療，是一個以手術為中心的綜合治療過程。要獲得良好的治療效果，應在保護好膝關節周圍軟組織的情況下，解剖復位，恢復膝關節的穩定和膝關節的力線，合理的康復，并注重圍手術期的合理處理。

參考文獻

1 馬元璋.關節骨折［M］.上海:上海科技出版社，1992:120.

2 Bauze AJ，Costi JJ，Staviou P，et al.Cenent penet ration and stitliness of the cement.Bone composite in the proximal tibia in a porcine mod2 el.J Orthop Surg(Hong Kong)，2004，12:194-198.

3 侯筱魁，孫駿.脛骨平臺骨折的現代治療［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6:245.

4 湯旭日，王秋根，紀方，等.脛骨平臺骨折非解剖復位對膝關節功能影響的研究［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7:212-213.