網狀小切口減壓在高能量Plion骨折治療中的應用

摘 要 目的：探討如何避免高能量Plion骨折的局部軟組織并發癥。方法：對36例高能量plion骨折進行分析。術前、術中進行軟組織廣泛網狀小切口減壓并遵照AO內固定原則進行骨折內固定。結果：以上36例均獲隨訪，切口均Ⅰ期愈合，無并發癥。結論：廣泛網狀小切口減壓可有效避免高能量Plion骨折的局部軟組織并發癥的發生。

關鍵詞 廣泛網狀小切口減壓 無張力縫合 Plion骨折

Plion骨折是累及負重關節面的脛骨遠端骨折。該類損傷類型復雜，常伴有嚴重的軟組織損傷，術后并發癥較多，預后差。2005～2010年采用廣泛網狀小切口減壓切開復位內固定治療閉合Plion骨折患者36例，取得滿意療效，現介紹如下。

資料與方法

本組患者36例，男30例，女6例，年齡16～68歲，平均33.8歲。損傷原因：交通傷16例，墜落傷8例，壓砸傷10例，其他2例。按照AO分型，所有骨折均為C型，患肢嚴重腫脹，皮膚青紫。其中5例不同程度出現早期骨筋膜室綜合征表現，存在不同程度血液循環障礙。受傷至入院手術時間7～15天，平均10.8天。

治療方法：入院均給予患肢跟骨牽引，抬高患肢，常規使用甘露醇，速尿，右旋糖酐等藥物減輕腫脹，待患肢腫脹減輕，踝關節周圍皮膚出現褶皺時擇期手術治療。本組5例合并骨筋膜室綜合癥，入院測定患肢末梢血氧飽和度均＜85%，且進行降低，急診在局麻下行患肢廣泛網狀小切口減壓，切口長度1cm，穿透筋膜層，縱向排列，每切口間隔1～1.5cm，傷口開放，厚敷料包扎，1次/日換藥。減壓后患肢末梢血運明顯好轉，末梢氧飽和度恢復至95%～100%。傷口無需2次縫合，軟組織條件允許后行骨折手術治療。

手術時機：跟骨牽引7～15天后，患肢腫脹減輕，張力性水泡消失，皮膚出現褶皺時進行。

手術方法：切口入路脛骨嵴外緣至內踝尖。設計成S形切口。腓骨切口沿腓骨后緣。術中絕對避免深筋膜上軟組織剝離，減少骨折塊表面軟組織的剝離以及避免手術器械對周圍皮膚軟組織造成的二次損傷，按照AO原則，充分顯露骨折，解剖鋼板支撐內固定。術中平行于手術切口方向行廣泛網狀小切口減壓，切口長度1cm，穿透筋膜層，縱向排列，每切口間隔1～1.5cm，傷口開放，做到無張力縫合手術切口。

術后處理：均不使用外固定，抬高患肢，對癥治療，術后3天開始踝關節主動功能鍛煉，8周后根據骨折愈合情況決定負重時間。

結 果

本組均獲隨訪，術后傷口均Ⅰ期愈合，無1例發生皮緣壞死，骨及內固定外露，傷口感染等并發癥。隨訪X線片未出現內固定斷裂及骨折再移位情況。

討 論

高能量Pilon骨折的患者軟組織損傷嚴重。10%～30%的Pilon骨折為開放性骨折，創面有污染，早期施行手術內固定感染率極高。即使是閉合性骨折，由于軟組織深部挫傷往往很嚴重，患者在就診時就已經出現局部明顯腫脹，甚至張力性水皰形成，盡管通過皮膚早期切開復位，深部感染、傷口裂開、皮膚壞死等軟組織的并發癥仍很高。隨著近年來交通運輸和工農業的迅猛發展，高能量所致Plion骨折日趨增多，而且傷情更加復雜，治療難度大，并發癥多，病殘率高。高能量所致Plion骨折不僅骨折類型復雜，而且伴有嚴重的軟組織損傷，治療時內固定穩定性差，并發癥較多，難度較大。目前有關Plion骨折手術治療的生物學原則已經形成，即強調細致的軟組織暴露，穩定固定后早期活動和晚期負重。

Plion骨折的并發癥較多，與脛骨遠端軟組織血液循環差，受傷機制復雜，暴力能量大及切開復位時軟組織的剝離與放置于皮下的鋼板進一步影響血運有關，因而傷口感染，鋼板外露，骨不連發生率高達37%～40%［1，2］。回顧性臨床研究發現，周圍軟組織損傷程度及骨折類型是影響遠期療效的最重要的兩大因素［3］。由于脛骨遠端軟組織薄弱，損傷早期軟組織腫脹已十分嚴重，加上手術及內固定物的植入將進一步加重軟組織的損傷和水腫，使術中傷口閉合更加困難，如在張力下強行縫合傷口，極易造成切口皮膚壞死，導致感染及內固定外露的發生。因而皮膚軟組織的處理將對手術治療的成敗起到決定性的作用。廣泛網狀小切口減壓是針對術前，術中皮膚軟組織處理的新方法。其特點是微創，切口小而分散，損傷輕，減壓區域廣泛但又相對封閉，感染發生率低，不用Ⅱ期縫合，瘢痕小，痛苦少，治療周期短［4］。在損傷早期可避免腫脹進一步惡化，可替代傳統減壓術式治療骨筋膜室綜合癥［5，6］。術中可減輕組織間隙壓力，緩解切口縫合張力，為手術切口無張力縫合創造條件，避免切口皮緣壞死，內固定外露；又可充分引流，防止感染的發生。

本組對36例高能量plion骨折進行分析。術前、術中進行軟組織廣泛網狀小切口減壓并遵照AO內固定原則進行骨折內固定。患者均獲隨訪，術后傷口均Ⅰ期愈合，無1例發生皮緣壞死，骨及內固定外露，傷口感染等并發癥。隨訪X線片未出現內固定斷裂及骨折再移位情況。廣泛網狀小切口減壓可有效避免高能量Plion骨折的局部軟組織并發癥的發生。

參考文獻

1 Tenny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures:variables contributing to poor results and complication［J］.Clin Orthop，1993(292):108-117.

2 Hu CL，Hu YH，Duang L，et al.treatment of tibial high energy fractures with inter-locking nail［J］.China journal of modern medicine，2003，13(20):97-98.

3 張志權，王揚菊，李慶忠，等.延期有限切開復位內固定治療Ⅲ型閉合Pilon骨折。中國骨與關節損傷雜志，2009，24(9):853.

4 陳孔冠，林深鎮，等.網狀切口預防性減壓防治骨筋膜室綜合癥［J］.實用醫學雜志，1999，15(2):212-214.

5 王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2001:1080-1081.

6 Sanders R.The management of fractures with soft-tissue［J］.J Bone Joint Surg Am，1993，75:778.