閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨C₂型骨折

脛骨C₂型骨折是脛骨節段性骨折，多為高能量損傷，骨折極不穩定，治療不當易發生延遲愈合或骨不連。2007年3月～2011年1月采取閉合復位交鎖髓內釘內固定方法治療脛骨C₂型骨折患者29例，取得良好效果，報告如下。

資料與方法

本組患者29例，男25例，女4例；年齡22～65歲，平均43歲。致傷原因：交通事故19例，砸傷5例，墜落傷3例，擠壓傷2例。閉合骨折23例，開放骨折6例(Gustilo Ⅰ 4例，Gustilo Ⅱ 2例)。骨折位于脛骨Ⅲ、Ⅴ區13例；Ⅱ、Ⅴ區6例；Ⅱ、Ⅳ區4例；Ⅲ、Ⅳ區2例；Ⅲ、Ⅵ區1例；Ⅳ、Ⅴ區2例；Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ區1例。合并內臟損傷6例。

手術方法：開放骨折急診徹底清創、縫合，跟骨結節骨牽引，7～10天局部腫脹消退后按閉合骨折處理。合并內臟損傷患者、外科優先處理。均于2周內行骨折固定手術。手術取仰臥位、綁止血帶，髕韌帶正中切口，找到脛骨結節上骨倒三角形“斜坡”，其中線偏內側3～4mm為進釘點，開槽，助手牽引復位并屈膝，觸摸脛骨嵴了解復位質量，緩慢插入導絲，“C”型臂X線機正側位透視了解入點及導絲中心化情況，均量好后擴髓，插入髓內釘。健側脛骨結節高點至內踝高點間距離為所用髓內釘長度［1］，用瞄準器行遠近端靜力型鎖定。

術后處理：常規用抗菌素及脫水消腫藥物5～7天。不用外固定，48小時后拔除引流管，開始抬腿及活動踝關節、膝關節。拆線后挾雙拐下地不負重行走。4～6周后足尖點地行走，12周左右拍片示骨折斷端有連續骨痂后棄拐逐步行走。

結 果

本組29例均獲得續訪，隨訪時間6～18個月，平均11.5個月，28例患者愈合，1例延遲愈合、1例Gustilo Ⅱ°開放骨折局部創面皮瓣壞死，通過換藥后獲得愈合。其他手術創面均甲級愈合。骨折對位對線均良好。無1例深部局部感染及斷釘。按照Johner-wruhs評分，優良率95%。

討 論

脛骨為長管狀骨，髓內側面位于皮下，缺乏豐富肌肉覆蓋。血液供應主要有：①髓內滋養動脈系統；②骨膜動脈系統；③干骺端動脈。非移位骨折，髓內縱向走行滋養動脈在骨折愈合過程中占主導地位，移位狀態下，髓內滋養動脈遭到破壞，沿骨干長軸橫行分布的骨膜動脈得以保留，并骨折愈合過程中起重要作用。用閉合方法插入髓內釘，無須切開，廣泛剝離軟組織，盡可能地保持了骨折局部生物學完整性，符合BO原則。反之，采用開放復位交鎖髓內釘或鋼板固定，切口大，剝離廣泛，必將損害骨膜來的營養血管，易致骨折延遲愈合或骨不連，并大大增加了感染的風險。交鎖髓內釘為中心性髓內固定系統，應力分散，能最大程度避免偏心固定而產生的應力遮擋效應［2］。能有效控制骨折短縮，旋轉及成角，達到堅強固定，可早日下地活動，避免臥床并發癥。

外固定支架及骨牽引雖然對骨折斷端血液循環干擾小，前者易松動，不牢固，釘道感染率高，后者易引起C₂型骨折斷端分離，骨不連率高，兩種方法僅作為緊急情況下臨時固定。

在治療脛骨C₂型骨折的手術過程中，發現干骺端骨折易成角移位，造成上下關節面不平行，為這期創傷性關節炎留下隱患。術中成角的原因往往是進釘點選擇不當［3］，以及干骺端髓腔較大有關。通過透視后調整髓內釘入點，手法矯正結合打入pollen釘，成功解決了成角移位，恢復了力線。為增加骨折的穩定性，術中均采用靜力型固定。1例患者術后4個月，中下1/3交界處仍沒有骨痂出現，予以去除近端鎖釘動力化后逐漸愈合。手術中是否固定合并的腓骨骨折，遵循個體化的原則。骨折線距外界尖10cm以內及節段性腓骨骨折，均采取了克氏針或鋼板固定，以便早日鍛煉等。

總之，閉合復位交鎖髓內釘內固定治療脛骨C₂型骨折，方法簡單，牢固，創傷小，骨折愈合率高，是治療C₂型骨折的首選方法。

參考文獻

1 卡內爾.坎貝爾骨科手術學.北京:人民軍區出版社，2011:2468.

2 Klemm KW，Borne R.Interlocking nail of complex franctures of the femar and tibia［J］.clin or thop，1986，212(1):89.

3 胥少汀.骨科手術并發癥預防與處理.北京:人民軍醫出版社，2010:155.