連續硬膜外麻醉412例經驗總結

施行連續硬膜外麻醉412例，對術前準備和術后管理及并發癥預防體會總結如下。

一般情況

本組患者412例，男148例，女264例，年齡21～59歲。

手術范圍：包括中下腹部手術，如剖腹探查、闌尾切除、腸梗阻松解、卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕、黃體囊破裂出血、計劃生育結扎等疑難雜癥處理手術等。

手術分類：急診124例，擇期手術288例。

術前準備

連續硬膜外麻醉前檢查患者應特別注意如下幾點：①詳細了解病情，詢問病史，根據患者的體質、年齡、預計手術時間長短和手術部位，選擇穿刺點及術中麻醉的濃度，劑量，并估計術中可能出現的問題，備好急救設施，預防術中發生意外。②注意既往有無背部外傷和手術史，有無神經癥狀或神經疾病(例如糖尿病神經病，多發性硬化癥等)，有無出血傾向或凝血障礙，有無先兆子癲等。③運動與感覺的神經學檢查。檢查背部骨標志，注意脊柱有無側凸畸形或病理性改變，穿刺區有無感染。④預計手術時間長短和失血量多少。需要肌肉松弛程度。⑤向患者仔細說明麻醉過程，危險，優點和麻醉效果不好時可能改換其他方法。征求患者對麻醉的要求。⑥實驗室檢查及其他，除物理檢查外，均需其他特殊化驗檢查、心電圖、腦電圖、胸透等。

術中麻醉的具體措施

本組連硬外阻滯412例，全部為中下腹部手術，多數一點穿刺，少數采用兩點穿刺，其中男148例，女264例。其中中位36例，低位376例。

根據病歷記載，化驗檢查及患者的特殊情況并做必要的處理，如缺氧患者在麻醉前先給氧吸入，對休克、危重患者采用首先擴充血容量，糾正休克，先置入連硬外導管。在局麻下開始手術，待休克糾正后再由硬膜外導管注入單濃度小劑量麻藥。一般3～5ml能較滿意地達到止痛和肌松目的。

連硬外麻醉前，常規準備好氣管導管、喉鏡、氧氣等后方可開始連續硬膜麻醉。

在穿刺進針較深而穿過黃韌帶進入硬膜外腔的空落感不明顯或反復穿刺進針應慢，疑有穿破硬脊膜后，均可采用嚴密觀察，監測血壓，少量分次注藥以求安全。

每次穿刺中都要做3種試驗，即黃韌帶突破后落空感，懸滴試驗，注空氣無阻力，證明穿刺確實在硬膜外腔，無腦脊液流出時方可置入導管，保留導管3～5cm。

在穿刺時如穿破硬脊膜有腦脊液流出時要改變麻醉方法。

術中藥物的濃度及劑量，分別單用1.5%～2%利多卡因或加用0.1%～0.33%地卡因，除高血壓及心臟病患者外，內加腎上腺素(1:20萬)，6號針頭7滴。用量最小3～5ml，一般20ml，局麻藥加入腎上腺素。①減慢局麻藥吸收入血和代謝的速度，從而延長阻滯時間。特別是利多卡因尤其如此。②通過減少吸收，可增加局部生效的局麻藥，以改善阻滯的質量。③血管吸收減慢，可降低局麻藥峰值。④如偶然將含有腎上腺素的局麻藥意外的注入血管，可立即出現心動過速。因此可作為血管內注藥的一種“實驗劑量”，協助判斷是否誤注麻藥于血管內。⑤對某些例外情況，不宜加入腎上腺素，例如手指，腳趾和陰莖手術等。對并發心動過速和高血壓的患者也不應常規加腎上腺素。

對年老體弱、休克的患者用小劑量，試驗量3～5ml推入后觀察5分鐘。無全脊麻現象時方可注全量。

用藥后如出現下肢麻木或脊神經麻醉平面者應立即停止給藥，密切觀察平面發展，做好急救準備工作。

選用硬膜外導管應柔軟，能順利通過硬膜外穿刺針頭，以防管硬刺破硬脊膜或導管粗送管困難。

在手術探查腹腔時常規注射杜冷丁25～50mg，以減輕探查時的牽拉反應，減少患者痛苦，以求術中安靜。

并發癥的預防

血壓下降：后負荷降低，如能維持良好的前負荷，對高血壓患者或心力衰竭患者是有利的。小神經麻痹，腹內血管擴張，血液瘀滯，血壓下降。一般多在用藥后15～30分鐘出現血壓下降。在黃疽疸高熱或脫水的患者血壓下降更為劇烈，應在注藥前先作靜脈輸液。一旦出現血壓下降，應加快輸液或靜脈注入麻黃堿15～30mg。

呼吸的改變：正常人，只要膈肌(膈神經來自C3～C5)不受損害，即有主觀的呼吸困難。硬膜外麻醉平面即使較低時，也可損害呼吸輔助肌功能。此時即使呼吸正常，但咳嗽和呼吸道的保護能力損害，在使用輔助藥時更應注意，抑制呼吸的作用相加而使呼吸異常。

尿滯留：因交感神經阻滯和感覺麻痹，常需放置導尿管。

腸蠕動：因交感神經阻滯和副交感神經興奮的結果，常使腸道的蠕動功能增強。

體溫調節不變，如患者沒有覆蓋保溫，末梢血管擴張可降低身體溫度，因而常有寒顫發生。

本組采用連硬外麻醉412例，其中發生血壓下降172例(41.7%)，尿滯留36例(8%)，發生寒顫52例(12%)，發生阻滯不全12例(3%)，發生連硬外無作用4例(0.9%)，穿破硬脊膜2例(0.4%)，因腦脊液流出而放棄，其余406例，均麻醉效果良好，使手術順利完成。

硬膜外麻醉(epidural anaesthesia)是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹。硬膜外腔不與顱腔相通，藥液不擴散到腦組織。硬膜外麻醉所需的劑量比蛛網膜下隙麻醉大5～10倍，如不慎將局麻藥注入蛛網膜下隙，可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止。局麻藥中加入適量的adrenaline后，可減慢其吸收和延長作用時間。麻醉的要求不僅要保證手術的無痛，而且要盡力維護病人的正常生理機能，并在可能的條件下為手術的實施創造一些方便條件，所以麻醉方法的選擇必須從患者的病情和部位而定，不同的病人、病情、年齡、部位對麻醉耐受力的要求不同，各種手術方式對麻醉的要求也有區別。硬膜外麻醉常見的神經系統并發癥有局部麻木和疼痛，痙攣性和弛緩性癱瘓及嚴重漸進性癱瘓所致的呼吸心跳停止等。連續硬膜外阻滯麻醉最為普遍，約占全部麻醉的50%。它是通過穿刺到硬膜外腔置管，將局麻藥注入硬膜外腔形成一定區域的神經阻滯麻醉。由于是一種侵入性操作技術，加之社會因素誤導、手術刺激、心理因素協同影響，病人麻醉前、麻醉中恐懼、焦慮的發生率高，而不正常的心理活動會導致生理上的一系列病理變化，必將影響麻醉期患者的生命特征，帶來一定的危險性，甚至影響手術順利進行。