跟骨骨折29例系統回顧

摘 要 目的：為每個跟骨骨折的患者選擇合適的治療方案。方法：通過分析患者年齡、健康狀況、骨折類型、軟組織損傷情況和醫生的經驗將29例患者分為手術組和非手術組，觀察臨床療效。結果：根據美國足踝外科協會AOFAS評分，保守治療組16足，優8足，良4足，可2足，差2足，優良率75%；手術治療組20足，優10足，良6足，可2足，差2足，優良率80%。結論：手術與保守治療均取得了滿意療效，關鍵在于治療方案的選擇應該考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、軟組織損傷情況和醫生的經驗。

關鍵詞 跟骨骨折 臨床觀察 治療方案

跟骨骨折臨床上多見，約占全身骨折的2%，其中涉及到關節內的骨折約75%［1］，無論采取何種治療還是有部分患者遺留多種并發癥導致持續性疼痛和嚴重功能障礙，致殘率高達30%。回顧總結2009～2011年采用保守治療和解剖型跟骨鈦板治療跟骨骨折患者29例36足，均取得了滿意療效，現總結如下。

資料與方法

本組患者29例36足，單足22例，雙足7例，其中男26例，女3例，年齡22～72歲，平均39歲。致傷原因：高處墜落傷24足，車禍傷3足，擠壓傷2足。合并椎體壓縮骨折2例，四肢骨折3例。骨折按Sanders分型，Ⅰ型2足，Ⅱ型9足，Ⅲ型12足，Ⅳ型9足，關節外骨折4足。

跟骨骨折的保守治療：①包括加壓包扎、冷敷、早期活動足部關節和非負重約3個月。此方法最適用于沒移位的跟骨骨折。②跟骨軸位穿針閉合復位法：通過閉合復位恢復Bohler’s角及距下關節的吻合和足跟的正常寬度，撬撥復位后再用雙手在跟骨體部做側方擠壓，攝片證實復位良好后將該針固定于小腿石膏管型，4～6周后去除鋼針及石膏，開始進行功能鍛煉。此方法最適用于SandersⅡC型跟骨骨折［2］。

跟骨骨折的手術治療：①手術的目的：恢復跟骨體的長度、高度、寬度及其Bohler角，力求達到解剖復位并予可靠的固定。②手術方法：患者側臥位，連續硬膜外麻醉，均采用目前顯露跟骨最流行的的外側延長的“L”型切口。手術將跟骨外側面所有軟組織整塊一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌鍵和腓腸神經。這切口的優點是允許充分的顯露跟骨整個外側壁和距下關節的后關節面。用于軟組織牽開的2mm克氏針分別插入腓骨的外踝、距骨頸和骰骨，考慮到皮瓣牽開的“不接觸”技術。應特別注意Gissane角、Bohler角和跟骨高度的恢復，以及跟骨內外翻畸形的矯正。術中不使用電刀。常規C形臂透視檢查骨折復位情況，選用合適跟骨鈦板，螺釘固定；如果中央三角區骨缺損過大，植入髂骨或人工骨支撐。用Allgower方法關閉傷口，傷口分兩層縫合，使用可吸收線間斷縫合深層，包括骨膜周圍組織。縫合外層傷口自切口的兩端開始，將皮瓣逐漸向轉角處推進，從而最大限度減輕皮瓣尖端張力，降低傷口裂開及皮緣壞死的發生率。術后常規皮瓣下置負壓引流管引流，以防止血腫形成，加壓包扎，石膏托輕度外翻位固定，3周后功能鍛煉，6周后逐漸拄拐輕度負重行走。雙足骨折先在床上鍛煉，3個月后完全負重行走。

結 果

本組病例隨訪6～24個月，平均12個月；根據美國足踝外科協會AOFAS評分，保守治療組16足：優8足，良4足，可2足，差2足，優良率75%；手術治療組20足：優10足，良6足，可2足，差2足，優良率80%，Bohler角測量，恢復正常20足，30°～40° 12足，25°～30° 4足；切口Ⅰ期愈合15足，切口轉角皮緣小面積壞死延遲愈合3足，2足皮緣壞死面積較大鋼板外露，骨折愈合早期取出鋼板后逐漸愈合。手術與保守治療均取得了滿意療效，關鍵在于治療方案的選擇應該考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、軟組織損傷情況和醫生的經驗［3］。

討 論

手術時機的選擇：如果患者入院時患足輕度腫脹，一般是傷后12～24小時，可急診手術，否則待腫脹明顯消退后擇期手術，以皮膚出現皺褶時手術；一般為傷后7～10天。腫脹時手術會加重皮緣壞死的機會，吸煙者術前禁煙1周，糖尿病者全程控制血糖。

內固定物的選擇：跟骨骨折內固定材料常用的有跟骨鈦板、重建鋼板、T型鋼板、H型鋼板，還有克氏針空心釘等；均有報告取得了較好療效，筆者通過臨床應用觀察，對于粉碎的Ⅲ、Ⅳ型骨折，用俞光榮等設計的可塑型跟骨鈦鋼板最為合適，釘孔分布合理，強度可靠，輕而且薄，易于塑形，能滿足跟骨形態和生物力學的需要，并能減少組織內容積。

術中注意問題：保護皮緣軟組織，手術切口應充分顯露，“L”切口應靠近跟腱前緣，將腓腸神經包含在皮瓣內，轉角需圓鈍；腓腸神經營養動脈血供豐富，能滿足帶蒂皮瓣血供，對防止皮緣壞死有積極作用。皮瓣全層銳刀掀起，用克氏針釘入距骨做拉鉤樣牽擋作用，避免反復牽拉對皮瓣造成挫傷，形成皮緣壞死。用Allgower方法關閉傷口，效果頗好。

骨折復位：本組病例均有距下關節面矢狀位骨折塌陷，且絕大部分外側半關節面塌陷；復位時以載距突側為基準，直視下將外側關節面撬撥復位，克氏針臨時固定；距下關節面解剖復位是手術的關鍵步驟；跟骨前部或骰骨、截距突、跟骨粗隆是鋼板固定的幾個基點，在這三點固定跟骨骨折，不僅提高了解剖復位的成功率，而且減少了手術的并發癥；如能從鋼板彎角處向載距突打入1枚螺釘效果頗好，但通過術后的影像學檢查，能準確鉆入載距突的只有1/3。注意跟骨寬度、Bohler角和Gissane角度的恢復，是評測跟骨折手術的重要標準。

是否植骨：絕大部分不需要植骨。植骨的指證主要是將后關節面固定到載距突上的長螺釘難以維持復位的后關節情況。骨折復位后通常遺留骨缺損區，是否植骨意見不一：反對植骨學者認為跟骨中央三角本來是疏松區域，鋼板固定后不早期負重，骨缺損愈合不成問題；如果缺損較小可不植骨，缺損超過2cm×2cm，則需植骨，能增加關節面的機械支撐，并能消滅空腔防止血腫、液化，減少影響皮瓣愈合甚至感染的機會。

皮瓣壞死的處理：加強局部換藥、中藥外敷和高壓氧艙治療1～2周，嚴重者可行擴創術、帶血管和腓腸神經筋膜瓣或肌皮瓣轉移、植皮術等。

參考文獻

1 王巖，譯.坎貝爾骨科手術學.北京:人民軍醫出版社，2009，11(4):966-970.

2 俞光榮.跟骨骨折的治療方法選擇及有關問題探討.

3 王滿宜.骨科手術-操作與技巧.北京:人民衛生出版社，2007:206.