48例臂叢神經損傷的療效觀察

摘 要 目的：觀察臂叢神經損傷的治療效果。方法：48例臂叢神經損傷患者根據病情分別進行保守治療、神經松解、神經修復的方法，隨訪觀察預后，評價不同治療方式的療效。結果：療效評定保守治療有效率90.0%；神經松解、神經修復有效率分別是53.3%、38.5%。結論：臂叢神經損傷單純手術效果不甚理想，應結合術后康復治療。

關鍵詞 臂叢神經損傷 治療效果 隨訪研究

臂叢神經損傷臨床上不少見，致殘率高，隨著顯微外科技術的發展及研究的不斷深入，臂叢神經損傷的療效得到明顯提高，但大部分患者的肢體功能仍難以恢復到最佳狀態，因此應重視術后的康復治療。2007年以來，經診斷治療的臂叢神經損傷患者152例，獲隨訪資料完整48例，現報告如下。

資料與方法

本組患者48例，男35例，女13例，年齡18～56歲；受傷原因：車禍傷25例，重物壓傷6例，機器絞傷8例，牽拉傷5例，火器傷4例；損傷類型：全臂叢損傷25例，上臂叢損傷16例，下臂叢損傷7例。損傷部位：右側31側，左側17例；根據損傷程度及治療方法不同，48例患者中損傷時間短于3個月或處于恢復期20例，給予保守治療、損傷時間超過3個月損傷較重的病例中15例給予神經松解，13例給予神經修復。隨訪時間1年4個月～9年6個月，平均45.6個月。

療效判斷標準：①治愈：肌力感覺恢復滿意，肢體無畸形、功能良好肌電圖檢查神經傳導功能完全恢復；②好轉：肌力感覺恢復較滿意，肢體輕度畸形，大部分功能良好，肌電圖檢查神經傳導功能部分恢復；③無效：肌力感覺恢復不滿意，肢體畸形，功能較差，肌電圖檢查去神經纖維顫動電位。

結 果

本組患者48例，隨訪時間11個月～9年6個月。綜合治療20例中，治愈14例，好轉4例，無效2例，總有效率90.0%。15例給予神經松解的病例中，治愈1例，好轉7例，無效7例，總有效率53.3%。13例給予神經修復的病例中治愈0例，好轉5例，無效8例，總有效率38.5%。

討 論

臂叢神經損傷的診治是世界性難題，主要依靠臨床癥狀、體征和肌電圖、影像學檢查等，這些方法均為非特異性、非直觀性檢測，誤差較大。特別在損傷早期，各種性質的損傷在臨床及肌電圖上呈同一性表現，且臂叢神經損傷結果復雜，呈多維多平面，同一暴力可以造成不同平面、不同性質的損傷，給判斷損傷程度及手術時機的選擇帶來極大困難。對于完全損傷應及早行手術治療；但對于不完全損傷的手術時機的選擇一直顯得棘手，我們的經驗是對于全臂叢節前損傷一經診斷立即手術。若有下列情況者應考慮為節前損傷：①肩部損傷嚴重，受高能量撞擊，伴有肋骨、鎖骨或肩胛骨骨折者，聳肩受限，斜方肌萎縮。②Hornner’s征陽性。③感覺神經電位(SNAP)電生理檢查存在，體感誘發電位(SEP)消失者。對于不完全損傷者，我們采用保守療法的同時電生理跟蹤監測，一旦電生理停止恢復時或出現跳躍性恢復時，我們考慮手術探查，根據探查結果采取相應的術式。本研究中保守治療組損傷時間未超過3個月或功能正在恢復期，結果除2例無恢復外，其他均獲一定程度恢復。因此，對于閉合性損傷，如對撞傷、牽拉傷，如不能除外節后損傷，應密切觀察3～6個月，功能持續恢復者多能自行恢復，這樣可避免手術對不完全損傷神經的進一步損害，最大程度地恢復患肢功能。兩手術組患者由于神經損傷嚴重，就診時間較晚，遠期隨訪恢復較差。

臂叢神經損傷單純顯微外科治療效果不佳，原因復雜。①神經損傷后，近端軸突逆行潰變，神經元受損乃至死亡；遠端軸突及運動終板發生變性改變，骨骼肌纖維也因失去神經營養而發生變性以及酶活性和分布的改變。有研究顯示，細胞凋亡與失神經肌萎縮相關，小指展肌中凋亡細胞核增加的速度較肱二頭肌快［1］，提示細胞凋亡導致的肌細胞核數量減少可能是影響神經修復手術療效的主要原因之一。此外，肌衛星細胞含量的迅速下降可能是造成療效欠佳的另一個原因，而且晚期膠原纖維的增生也成為影響神經修復手術療效的原因之一。②手術中不可避免地要游離一段神經纖維。大量研究證實，過長游離周圍神經可導致神經纖維局部缺血，造成神經纖維潰變。神經纖維局部缺血可使其軸漿運輸減慢或停止，神經細胞胞體與靶器官的信息和物質傳遞受限，從而產生逆行性胞體變性［2］。③周圍神經損傷患者常同時合并骨折及肌鍵損傷，這些組織修復后常需要肢體制動，而制動可誘發肌肉萎縮。大范圍肢體制動還可產生廢用性骨質疏松、關節囊攣縮，使肌肉失去彈性及纖維化，將對肌肉形態結構及代謝功能產生極為不利的影響。因此，膚體制動可加速失神經支配肌肉萎縮的發生及發展，治療中肢體制動范圍及時間應盡可能減少，被動活動是延緩肌肉萎縮發生及發展的有效手段。

臂叢神經損傷的康復治療日益顯得重要。大量研究表明，通過術后早期采用各種康復及物理治療手段，可使肌肉被動收縮，促進靜脈與淋巴回流，改善代謝與營養，防止結締組織的攣縮，抑制肌肉纖維化，可以明顯減輕靶器官的廢用性及失神經營養性萎縮，同時，可有效防止受累關節僵硬，全面提高神經修復的療效。大量實驗證實，電刺激對周圍神經再生的影響不論是局部還是全身應用，不論電場類型、脈沖頻率、波長以及療程長短，均具有促進周圍神經再生的作用。因此，應重視康復治療的重要性，康復治療的作用決不亞于單純手術治療。我們的方法是術前采用物理治療，如電刺激和電體操的治療；鼓勵患者作運動治療，如深吸氣練習和聳肩練習。在深吸氣時做肩外展和屈肘。術后1周內用氦氖激光照射，減少組織水腫和粘連，同術前一樣配合使用電刺激和電體操治療。術后24小時即開始練習聳肩和深吸氣練習。本組48例患者中有10例行康復功能鍛煉1年，2年后隨訪肢體功能均有不同程度的恢復。

電生理的跟蹤檢測是檢查手術療效的一個有效手段，根據神經的每天生長1mm的速度來測算出，新生的神經纖維到達效應肌的時間，再通過肌電圖來檢測效應肌是否有新生電位或運動單位。或通過神經傳導速度的測量，來檢測神經的再生情況，定期檢測，前后對比。或神經停止恢復或在正常時間范圍內未達到療效，應考慮采用Ⅱ期手術治療。如神經松解或改用其他手術方式來替代。

參考文獻

1 胡韶楠，顧玉東，徐建光，等.臂叢神經損傷后不同部位肌肉萎縮的檢測和機制探討［J］.中華創傷雜志，2002，18(9):256.

2 薛景鳳，王笑茹，張炎.面神經局部缺血對面神經核超微結構的影響［J］.解剖學雜志，2005，28(5):549.