經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的原因及預(yù)防對(duì)策

摘 要 目的：探討經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)常見(jiàn)并發(fā)癥的原因、預(yù)防和處理方法。方法：對(duì)225例良性前列腺增生(BPH)患者行TURP術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：并發(fā)癥包括尿道前列腺電切綜合征(TURS)3例，其中表現(xiàn)為急性心功能不全1例救治成功，永久性尿失禁1例，暫時(shí)性尿失禁5例，膀胱頸攣縮2例，尿道狹窄11例，早期出血5例，遲發(fā)性出血12例。結(jié)論：TURP并發(fā)癥的原因有多種因素，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，熟練掌握內(nèi)鏡手術(shù)操作技巧是提高臨床效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 前列腺增生 并發(fā)癥

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。2009年1月～2011年6月收治良性前列腺增生(BPH)患者225例，行TURP，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者225例，年齡56～92歲，平均68.5歲；病程3～20年。并發(fā)急慢性性尿潴留112例、上尿路積水腎功能不全17例，合并表淺性膀胱癌4例、膀胱結(jié)石9例、高血壓97例、冠心病92例、慢性阻塞性肺病33例、糖尿病19例。經(jīng)直腸超聲估計(jì)前列腺23～67g，平均45.6g。術(shù)前常規(guī)檢查血清總前列腺特異性抗原(tPSA)和游離前列腺特異性抗原(fPSA)以篩查排除前列腺癌。

治療方法：采用沈陽(yáng)沈大電切鏡，電切用環(huán)狀電極，輸出功率120～150W，電凝功率90～110W。采取截石位，腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)尿道擴(kuò)張，先確認(rèn)精阜的準(zhǔn)確位置，6點(diǎn)處電切前列腺中葉，切至前列腺環(huán)行包膜纖維作為一道標(biāo)志溝，注意對(duì)5、7點(diǎn)前列腺動(dòng)脈止血，電切完中葉，再切兩側(cè)葉，順行法切割前列腺組織，盡可能切至外科包膜。留置F20～F24三腔Foley尿管，術(shù)后5～7天拔除尿管。術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者的神志及生命體征，及時(shí)復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，控制補(bǔ)液速度、數(shù)量及補(bǔ)液中的水鈉比例。

結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間30～120分鐘，平均54分鐘；術(shù)中出血量30～400ml，平均75±40ml，2例輸血200～400ml；切除前列腺組織25～90g。并發(fā)癥及原因?yàn)椋盒g(shù)中局限性前列腺包膜穿孔17例，TURS 3例，其中表現(xiàn)為急性心功能不全1例，均獲及時(shí)救治；尿道外括約肌損傷引起永久性尿失禁1例，用陰莖夾控制排尿；暫時(shí)性尿失禁5例，經(jīng)對(duì)癥處理1～3個(gè)月恢復(fù)正常；術(shù)后膀胱頸攣縮2例，尿道狹窄11例，經(jīng)6～15個(gè)月的隨訪(fǎng)；術(shù)后早期出血5例，遲發(fā)性出血12例，經(jīng)抗感染止血等處理治愈；無(wú)術(shù)中大出血及死亡病例。

討 論

TURS是一種病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，誘發(fā)因素是多方面的，術(shù)中被膜穿孔及靜脈竇被切開(kāi)是最主要因素。本組有3例發(fā)生TURS患者是因?yàn)樾g(shù)中有明顯的前列腺靜脈竇開(kāi)放或包膜穿孔所致，這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果是一致的［2～4］。

尿失禁是TURP術(shù)后重要的并發(fā)癥，其發(fā)生原因也是有多因素的，膀胱功能障礙是前列腺術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的主要原因之一，在永久性尿失禁患者中也占一定比例。主要的預(yù)防對(duì)策：①要掌握術(shù)中對(duì)后尿道外括約肌的腔內(nèi)解剖標(biāo)志的識(shí)別，方法是把電切鏡后撤至尿道球部，通過(guò)反復(fù)交替迅速開(kāi)閉沖洗液，可觀(guān)察外括約肌的正常關(guān)閉，此時(shí)把電切鏡再向前輕輕推一下刺激尿道，可見(jiàn)到外括約肌收縮，準(zhǔn)確定位外括約肌位置。②在電切接近精阜的尖部腺體時(shí)，要自始至終采用先定終點(diǎn)切割法，在電切超越精阜兩側(cè)或精阜遠(yuǎn)側(cè)尖部腺體時(shí)，嚴(yán)禁作水平方向的切割過(guò)長(zhǎng)過(guò)深，確保在前列腺腺體內(nèi)切除，以保護(hù)好精阜與外括約肌的完整性。但有文獻(xiàn)報(bào)告TURP時(shí)可以切除精阜，并強(qiáng)調(diào)前列腺與外括約肌間有明顯的凹陷性邊界，保持電切鏡鞘于凹陷性邊界之上，無(wú)需特別擔(dān)心外括約肌損傷［5］。③電切時(shí)須將電切鏡向后移動(dòng)，撤到精阜遠(yuǎn)側(cè)的球部尿道處觀(guān)察是否有尖部腺體殘留、是否呈近圓形張開(kāi)，但切勿追求尖部膜尿道完全呈圓形張開(kāi)，致使兩側(cè)切割過(guò)深而傷及外括約肌。④在電切即將結(jié)束時(shí)前列腺窩兩個(gè)外后側(cè)部往往會(huì)有出血，一般在留置尿管壓迫后會(huì)自行止血，應(yīng)避免在此處進(jìn)行過(guò)度電凝止血，以保護(hù)尿控神經(jīng)，在膀胱頸部切割時(shí)也不宜過(guò)深，至暴露環(huán)形纖維即可，以盡量保護(hù)尿道內(nèi)括約肌，這樣可避免壓力性尿失禁及膀胱頸攣縮的發(fā)生。⑤術(shù)前要常規(guī)作尿流動(dòng)力學(xué)檢查以明確是否存在不穩(wěn)定膀胱，作為術(shù)后療效判斷及指導(dǎo)治療的依據(jù)。

TURP術(shù)后出血與多種因素有關(guān)［6］，如手術(shù)因素、無(wú)纖維蛋白原癥、膀胱過(guò)度充盈、導(dǎo)尿管因素、術(shù)后過(guò)度活動(dòng)、不穩(wěn)定膀胱、泌尿生殖系統(tǒng)感染等。本組早期出血5例，由于術(shù)中電極移動(dòng)過(guò)快，對(duì)較大血管未及時(shí)電凝止血，電切無(wú)層次、創(chuàng)面高低不平致止血相對(duì)困難，出血較多，視野不清。3例再次電切鏡止血治愈。分析出血的原因：①術(shù)者操作不熟練：前列腺周?chē)胸S富的血管網(wǎng)，進(jìn)行TURP時(shí)鏡下解剖視野不清晰，術(shù)中止血不徹底，切穿前列腺包膜或損傷前列腺周?chē)o脈叢及過(guò)分的切除中葉導(dǎo)致膀胱三角區(qū)的損傷所致；②全身性因素：如高血壓、糖尿病及便秘、咳嗽、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙以及術(shù)后過(guò)早進(jìn)行劇烈活動(dòng)(如騎車(chē)、搬重物等)；③局部因素：不穩(wěn)定膀胱、前列腺窩內(nèi)感染、焦痂脫落等也是引起出血的因素；④醫(yī)源性因素：膀胱頸創(chuàng)緣止血不確切、氣囊破裂或氣囊滑入前列腺窩致前列腺窩與膀胱隔離不全等。這些因素可互為關(guān)聯(lián)，也可能為某一因素或幾種因素共同作用的結(jié)果。主要的預(yù)防對(duì)策：①術(shù)后早期如出現(xiàn)沖洗液顏色加深，并有大量凝血塊堵塞導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)首先考慮出血的可能，此時(shí)應(yīng)及時(shí)沖出凝血塊、加快沖洗速度、保持引流通暢，同時(shí)加大氣囊容量并增加牽引力度，并適時(shí)給予鎮(zhèn)痛、解痙、止血、輸血等保守治療，多數(shù)出血可停止；一旦膀胱內(nèi)凝血塊大量形成，沖洗失敗，應(yīng)立即在手術(shù)室或膀胱鏡室處理；重新置入電切鏡，再用膀胱沖洗器(Ellik)將膀胱內(nèi)凝血塊清除，尋找出血點(diǎn)，如用Ellik抽吸血塊困難時(shí)可考慮用負(fù)壓吸引器泵將膀胱內(nèi)凝血塊抽出；如為動(dòng)脈出血，立即給予電凝止血；若發(fā)現(xiàn)靜脈竇出血，能電凝則佳，不能電凝，則置入氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血，并保持沖洗通暢；②對(duì)于遲發(fā)性出血，因前列腺窩感染或腹壓增加引起的前列腺窩廣泛性滲血，應(yīng)及時(shí)沖出凝血塊，清除前列腺窩創(chuàng)面血塊后在前列腺窩創(chuàng)面進(jìn)行“地毯”式的止血。TURP術(shù)后出血的預(yù)防應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分；術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作，保持手術(shù)視野清晰，解剖清楚，應(yīng)盡可能完整切除腺體；對(duì)于腺體過(guò)大而不能完整切除，應(yīng)使切割面光滑；防止切穿前列腺包膜和切破靜脈竇，術(shù)中止血徹底；手術(shù)結(jié)束前應(yīng)完整清除膀胱內(nèi)前列腺碎塊后將沖洗液調(diào)整為低壓狀態(tài)再次查看前列腺窩內(nèi)并徹底止血；術(shù)后除保持各沖洗管路通暢，除應(yīng)用抗生素控制感染外，對(duì)有膀胱痙攣可適當(dāng)應(yīng)用解痙止痛藥物對(duì)癥處理；因遲發(fā)性出血往往與前列腺窩感染、術(shù)后便秘、過(guò)早下床活動(dòng)和過(guò)度體力勞動(dòng)有關(guān)，故應(yīng)做好患者術(shù)后及出院后指導(dǎo)工作，如多飲水、攝入清淡含纖維素多的食物，保持大便通暢，避免受涼感冒，避免術(shù)后早期劇烈活動(dòng)等。

TURP術(shù)后尿道狹窄常發(fā)生于前列腺手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。表現(xiàn)與前列腺增生癥狀相似，為排尿不暢、尿線(xiàn)細(xì)或尿潴留等［7］。前列腺增生術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率1.8%～6.9%［8］，可發(fā)生于尿道外、懸垂部、膜上部、前列腺部及尿道內(nèi)口各部，原因復(fù)雜。本組尿道狹窄11例，原因有：①術(shù)前即有尿道外口狹窄，手術(shù)操作不當(dāng)，將電切鏡強(qiáng)行插入，而損傷尿道外口，導(dǎo)致術(shù)后尿道外口瘢痕，更加狹窄。②留置導(dǎo)尿管過(guò)粗，時(shí)間過(guò)久，牽引止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓迫尿道外口黏膜，在組織修復(fù)時(shí)形成瘢痕導(dǎo)致狹窄發(fā)生。主要的預(yù)防對(duì)策：術(shù)前應(yīng)積極控制泌尿系炎癥，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)尿道腔內(nèi)操作史及排尿形態(tài)的改變等，詳細(xì)檢查尿道外口有無(wú)狹窄，尿道海綿體有無(wú)硬結(jié)、瘢痕等。對(duì)于尿道外口術(shù)前有狹窄者，宜術(shù)中用彎鉗撐開(kāi)尿道外口，在靠包皮系帶一側(cè)中線(xiàn)處做尿道內(nèi)切開(kāi)，僅切開(kāi)黏膜與黏膜下結(jié)締組織即可，術(shù)后不要縫合，亦不需要特殊處理。手術(shù)操作盡可能切至包膜，必要時(shí)可在手術(shù)完成前常規(guī)直腸指檢，在食指的引導(dǎo)下進(jìn)一步修整腺體，減少腺體殘留。術(shù)畢留置導(dǎo)尿管不宜過(guò)粗，F(xiàn)20～F22三腔管即可，減少對(duì)尿道黏膜的壓迫。位于尿道內(nèi)口處的水囊，可因牽引作用壓迫內(nèi)口，導(dǎo)致尿道內(nèi)外擴(kuò)約肌受損，產(chǎn)生尿失禁。應(yīng)以術(shù)中可靠的電凝止血為主。不應(yīng)簡(jiǎn)單依靠術(shù)后的牽引和沙布條等的壓迫止血。

參考文獻(xiàn)

1 游暢，祖雄兵.經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的處理.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(1):67-68.

2 楊建軍，郭志宏，姚茂銀，等.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)中并發(fā)癥及防治(附1360例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(12):1246-1251.

3 楊坤，張峰，劉思寬，等.經(jīng)尿道電汽化前列腺切除術(shù)電切綜合征.中華泌尿外科雜志，2004，25(2):121-123.

4 吳海洋，李新德.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及其防治.國(guó)外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2002，22(4):227-230.

5 湯曉暉，趙淮平，朱洪祥，等.解剖性切除前列腺尖部在TURP中的比較研究.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，2(1):48-49.

6 宋國(guó)祥，周益龍，張道習(xí).經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)后出血原因分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2002，2(2):240-241.

7 韓見(jiàn)知，莊乾元.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué)［M］.廣州:廣東科技出版社，2001:143-146.

8 季敬偉，張心男，汪定海，等.前列腺增生癥術(shù)后癥狀無(wú)改善的原因分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2000，15:118-119.