大子宮腹腔鏡輔助經陰道切除術36例報告

常規的腹腔鏡輔助經陰道子宮切除其子宮不超過3個月妊娠大小，對36例相當于3～5個月妊娠大小的大子宮行腹腔鏡輔助經陰道切除術，探討大子宮腹腔鏡輔助經陰道切除的可行性，報告如下。

資料與方法

2009年1～12月行大子宮腹腔鏡輔助經陰道切除術36例，作為研究組，年齡40～51歲，其中子宮肌瘤20例，子宮腺肌病4例，子宮腺肌病合并子宮肌瘤12例。子宮大小相當于3～5個月妊娠大，其中24例相當于3～4個月妊娠大，12例相當于4～5個月妊娠大。隨機抽取同期子宮不大于3個月妊娠大小的腹腔鏡輔助經陰道子宮切除36例，作為對照組，年齡41～55歲，其中子宮肌瘤22例，子宮腺肌病5例，子宮腺肌病合并子宮肌瘤6例、功血3例。

手術方法：①研究組腹腔鏡孔的位置：據子宮大小、宮底位置置于臍孔上緣或臍與劍突下4cm之間。操作孔位置：據子宮大小及宮底位置于雙側下腹部置0.5cm、0.5cm、1.0cm操作TROCAR。②對照組于臍孔上緣或下緣置腹腔鏡TROCAR、雙側下腹部置0.5cm、0.5cm、1.0cm操作TROCAR。③兩組手術方法基本相同：腹腔鏡下處理圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，打開膀胱子宮反折腹膜轉經陰道操作，或不打開膀胱子宮反折腹膜即轉經陰道操作。研究組子宮經陰道分解后取出，經陰道分解子宮仍較困難者，子宮血管處理后，可經腹腔鏡行肌瘤剝除或宮體部分粉碎或肌瘤粉碎，子宮縮小后經陰道取出。對照組子宮小者經陰道完整取出，子宮大者經陰道分解后取出。兩組均經陰道縫合盆底腹膜及陰道壁。

統計學處理：比較兩組的手術時間、術中出血量、手術并發癥、術后病率、排氣時間、刀口愈合情況、住院天數。計量資料的比較用u檢驗，計數資料的比較用X²檢驗。

結 果

兩組各36例手術全部成功，無1例中轉開腹，無手術副損傷發生，研究組與對照組的手術時間分別為3.1±0.5小時、2.0±0.3小時，P＜0.05，差異有顯著性，術中出血量分別為80±15.5ml、60±10.3ml，P＞0.05，差異無顯著性，排氣時間分別為48.5±6.5小時、40.4±3.5小時，P＜0.05，差異有顯著性，研究組及對照組各有3例、2例術后病率，經靜滴抗生素、對癥處理后體溫均在24小時內轉為正常，P＞0.05，差異無顯著性，術后住院天數分別為6.0±0.5天、5.5±0.8天，P＞0.05，差異無顯著性。術后1～2個月隨訪，刀口全部甲級愈合，無手術并發癥發生。

討 論

本組36例相當于3～5個月妊娠大小的大子宮腹腔鏡輔助經陰道切除全部成功，無1例中轉開腹，無1例手術副損傷及近、遠期并發癥發生，刀口全部甲級愈合，與常規大小的子宮腹腔鏡輔助經陰道切除術相比，雖手術時間明顯延長、術后排氣時間明顯延長，但術中出血量、術后病率、住院天數的差異無顯著性，表明大子宮腹腔鏡輔助經陰道切除術仍是安全可行的。

大子宮腹腔鏡輔助經陰道切除術后排氣時間長與手術時間長有關，而手術時間長主要是因為子宮大、術中需分解子宮所致。大子宮的增大部分主要在子宮峽部以上，子宮峽部以下無明顯延長。因此，對于大子宮的腹腔鏡輔助經陰道切除手術，并未明顯增加經陰道手術操作部分如處理骶韌帶、主韌帶、子宮血管等的困難與風險。腹腔鏡下處理諸韌帶，尤其在舉宮器的協助下，視野暴露仍充分、清晰，雖子宮大，但若腹腔鏡孔及操作孔位置妥當，其操作仍簡便、安全。

一般而言，手術時間越長，術中出血量越多，尤其是經陰道操作時陰道壁切口創面出血時。注意到這一點，在切開陰道壁前局部注射垂體后葉素生理鹽水，對陰道壁創面的出血點及時給予電凝止血，較好地防止了術中出血。因此，雖然兩組的手術時間差異顯著，但兩組術中出血量差異無顯著性(P＞0.05)。

綜上所述，3～5個月妊娠大小的子宮行腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術仍是安全、可行的，但術前應詳細詢問病史、常規腹部檢查、婦科檢查及婦科彩超檢查，排除惡性可能；充分術前評估，如子宮大、充滿了盆腔或已達腹腔兩側、子宮活動度差，則不宜勉強選擇腹腔鏡輔助經陰道切除術，此時開腹手術乃為明智；術中仔細觀察肌瘤情況，必要時速凍病理檢查，以排除惡性可能，若術中速凍病理為惡性，則應及時進行相應的手術處理。