膽囊外壁切除治療難切膽囊52例分析

關鍵詞 難切膽囊 膽囊外壁切除 熱凝膽囊內壁黏膜 引流

我縣地處云南西北部，很多鄉村還沒通車，由于山高路遠，加之醫療和經濟條件差，許多膽結石患者被當作其他疾病反復治療，待炎癥嚴重，無法在當地和鄉鎮醫院處理才會考慮到我院治療。炎癥不明顯的膽囊多可用經典方式予以切除，如果遇到長期反復感染，組織解剖不清，肉芽狀膽囊和纖維化膽囊，用常規手術方式難予順利切除膽囊(難切膽囊)。如果硬要將膽囊解剖清楚有可能造成肝臟、膽道等損傷導致嚴重并發癥，并造成患者長期的身心痛苦和惡劣的醫患矛盾。2005年至今每年行腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術900余例，其中52例無法完整切除膽囊，行膽囊外壁切除取代全膽囊切除，術后療效滿意，無不良后果，特與各位同行分享心得如下。

資料與方法

本組患者52例，男39例，女13例；年齡32～74歲，平均42歲；病史6～28年，平均13年，均有多年反復發作的膽囊炎、膽結石病史，隨訪時間4～80個月。

方法：將膽囊周圍的黏連組織盡量剝離，若無法剝離則盡量剝離膽囊底部。盡量靠底部切開膽囊外壁，取出結石，然后順著膽囊壁的肝緣小心切除膽囊外壁，切除時不能有切除很多膽囊壁的概念，因為此類膽囊多為萎縮膽囊，有些萎縮得很小，一不小心就有可能損傷肝臟及膽管，切開膽囊壁后能看到膽囊管開口即止。能縫合的作貫穿開口縫扎1針，如果組織條件太差也可以不縫。也有膽囊外壁切開后找不到膽囊管的，不必刻意尋找。用電凝棒熱凝膽囊內壁黏膜。于膽囊三角區放置粗引流管引流。

結 果

本組52例患者中能縫扎膽囊管的43例，術后24小時(第1天)有50～120ml淡血性引流液引出，48小時(第2天)明顯減少，72小時(第3天)予以拔出引流管。9例無法縫扎膽囊管的患者術后24小時(第1天)有300～500ml膽汁引出，48小時(第2天)亦有同樣多的膽汁引出，72小時(第3天)膽汁明顯減少，第5天有4例無膽汁引出，第6天其余3例已無膽汁引出，第7天剩下2例患者亦無膽汁引出。于第10天行B超檢查未發現有暗區給予拔出引流管。術后14天無特殊不適安全出院。最長時間隨訪7年無特殊不適，B超檢查無異常。

討 論

難予切除的膽囊多為長期慢性炎癥纖維化、肉芽化的萎縮膽囊，由于膽囊組織萎縮牽拉和周圍組織實質化、肉芽化，即使看到與膽囊連接的管道也不要輕易相信就是膽囊管。很多膽總管被拉直后極易一不小心就當作膽囊管給予放心切除，給患者造成極大痛苦，并造成醫患矛盾。所以如果膽囊管確實看不清楚，寧可不整個切除膽囊，給予行膽囊外壁切除。

常規膽囊切除剝離膽囊時如果膽囊臟層纖維化難予剝離，沒有必要刻意去剝離，不僅費時，還可能造成肝臟的損傷。

膽囊頸部無法清晰分辨的不必刻意分辨清晰，強行分離。寧可給予曠置，放置引流管處理。

不結扎膽囊管必定會引起膽漏，局限性腹膜炎。膽汁是十分良好的物理性炎癥介質，組織黏合劑，膽汁離開膽道后就會造成周圍組織炎癥黏連，同拔出T形管的原理是一樣的，T管周圍組織和竇道能在短期內黏連。

引流管最好選用較粗較硬的硅膠管，一方面要保證引流管通暢，另一方面也要保證引流管不會被組織擠壓變形或打折。

引流管側孔的裁剪不要對孔裁剪，最好有所間隔。因為引流管放置的時間可能會很長，對孔裁剪孔間距離太短，容易形成較粗的血腫機化組織，造成引流管難以拔出。

側孔裁剪亦不宜剪得過高過多，因為大多數液體是從最高處的側孔引出，如果液面低于最高側孔，液體就無法引出。

術后主張平臥至無膽汁引出為止，膽汁漏口周圍尚未形成牢靠黏連時過早下床會讓漏出的膽汁很容易四處溢流，導致廣泛的腹膜炎。