子宮內翻6例臨床分析

摘 要 目的：探討子宮內翻的臨床情況。方法：回顧性分析分娩人數30 150人次，發生子宮內翻6例。就其臨床特點、診斷、及治療進行分析。結果：子宮內翻的發生率約2例/萬。多見于經產婦，及胎盤尚未剝離暴力牽拉臍帶造成，對產婦造成極大地危害。結論：子宮內翻與年齡及體重無關，與產次及胎盤的附著部位有關。早發現、早診斷、早治療將會將低孕產婦的死亡率。

關鍵詞 子宮內翻 經產婦 早診斷 早治療

子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變，是一種分娩期少見而嚴重的并發癥，多數發生在第3產程，如不及時處理，往往因休克、出血導致產婦在3～4小時內死亡。國內報道子宮內翻病死率可達62%左右。按照程度可分為不完全子宮內翻及完全性子宮內翻。前者指子宮底向宮腔內陷，內翻之子宮底尚未超過子宮頸環；后者指內翻的子宮底部已通過宮頸環，達陰道內；如果內翻之宮體及部分陰道翻出于外陰部又稱內翻子宮并脫垂。Shan Hosseini等1989年報道子宮內翻發生率約1:6400次分娩，Platt等1981年報道發生率約1:2100。本病的主要合并癥包括嚴重的疼痛、出血、感染和休克。

資料與方法

1996～2010年收治分娩產婦30150人次。其中有6例發生子宮內翻，年齡18～45歲，平均31.5歲；體重65～80kg，平均72.5kg；初產婦2例(33.3%)；經產婦4例(66.6%)；胎盤粘連2例(33.3%)；胎盤附著宮底處4例(66.6%)。

子宮內翻的診斷情況：第三產程產婦突然發生原因不明的休克，或下腹劇痛伴陰道出血應立即陰道檢查，如在宮底加壓或牽拉臍帶時，產婦立即陷于休克則診斷明確，此時腹部觸不到宮底恥骨上觸及中間凹陷形包塊。如在陰道口或陰道外有突出的球狀物，胎盤有能仍附著其表面，或胎盤已剝離，能見到兩側緣輸卵管開口的陷凹。以上6例患者均符合上述診斷條件。探查陰道時均發現有一圓球狀物。經驗不豐富醫師誤認為子宮肌瘤及血腫。

子宮內翻的臨床表現：子宮內翻患者的休克來自于強烈的疼痛，當子宮翻出時，子宮各韌帶、輸卵管、卵巢及腹膜突然猛烈地受到牽拉、擠壓，神經末梢受到嚴重刺激而引起劇痛，此時出血量尚不多，強鎮痛劑很有必要，如杜冷丁100mg或嗎啡10mg肌注。休克也來自陰道出血，應迅速開放靜脈通路，準備充足血源。其中5例患者自覺疼痛劇烈，大汗淋漓，面色蒼白，1例疼痛不明顯，但面色蒼白，血壓逐漸下降，脈搏逐漸增快，處于休克狀態。

結 果

6例子宮內翻的病例，4例均是經產婦，只有2例是初產婦，胎盤附著宮底者4例，5例經給予杜冷丁肌注后經陰道徒手子宮復位成功，術后給予縮宮、輸血、抗感染等治療。1例因輸血感染了艾滋病，3年后死亡。1例心電圖提示：心肌梗死。1例陰道復位失敗，患者已處于休克狀態，故緊急在全麻下行聯合復位成功，后因子宮收縮欠佳，行子宮次全切除術。

討 論

子宮壁薄弱，軟弱無力，特別是子宮底部薄弱，抵抗各種向宮腔的力的能力差，常見于先天性子宮發育不良，雙胎妊娠和病理性子宮內翻。宮底部各種腫瘤通過直接侵犯或慢性壓迫破壞周圍子宮平滑肌不斷增大的腫瘤對肌壁產生慢性的向宮腔宮頸甚至陰道的力，導致子宮內翻。①作用在子宮底部的壓力不當通常見于胎兒娩出后，子宮處于松弛狀態胎盤尚未剝離特別是位于宮底部胎盤。助產者用力向陰道方向按壓子宮底部，導致子宮內翻。此種情況還見于子宮收縮乏力、宮腔積血，用力按壓宮底時，導致子宮內翻。②作用于子宮底的拉力主要來源于臍帶，常見于下述情況：第三產程子宮未收縮，胎盤未剝離用力牽拉臍帶；臍帶過短或相對過短(臍繞頸或繞軀干或肢體)，子宮未收縮而助娩胎兒；站立分娩或急產胎兒重力作用的牽拉。子宮底部肌壁薄弱和(或)宮底部接受不恰當的壓力或拉力是啟動子宮內翻的機制，但部分子宮內翻后，子宮壁的收縮甚至痙攣性收縮是加重和維持導致子宮內翻的機制。將子宮看成彈力很好的半個籃球，施加一定壓力，球壁下陷，去掉外力，自然彈回，恢復原來形狀；當壓力過大則不能彈回，形成局部凹陷，甚至自行完全迅速翻轉，原來內面翻轉成外面，外面翻轉成內面。子宮內翻后，宮底部呈杯口狀，肌肉痙攣限制翻出肌壁的自然恢復另外，翻出之肌壁達到宮腔，對子宮腔是一種占位或負荷或刺激，可以刺激子宮進一步收縮產生向下的力，加重翻出之肌壁向子宮頸和陰道移動。子宮內翻按發病時間分為：①急性子宮內翻：子宮翻出后宮頸尚未縮緊75%左右；②亞急性子宮內翻：子宮翻出后宮頸已縮緊15%左右；③慢性子宮內翻：子宮翻出宮頸回縮已超過4周，子宮在內翻位置已經縮復但仍停留在陰道內10%左右。按子宮內翻程度分為：①不完全子宮內翻：子宮底向下內陷，可接近宮頸口或越過但還存在部分子宮腔；②完全子宮內翻：子宮底下降于子宮頸外，但還在陰道內；③子宮內翻脫垂：整個內翻子宮暴露于陰道口外。

子宮內翻產母的死亡率既往國內報道16%，國外報道13%～41%，近期報道已無產婦死亡，可能與早期診斷、早期處理及大量應用抗生素和輸血有關。子宮內翻多發生于經產婦，主要原因在宮縮欠佳的情況下，胎盤未剝離前宮底部不適當的加壓或牽拉臍帶；胎盤粘連、臍帶過短，子宮先天性薄弱或畸形也是發病的誘因。有學者認為胎盤種植在宮底部是常見的原因，也有學者提出與產前應用硫酸鎂有關。

總之，子宮內翻是產科的一種嚴重并發癥，嚴格規范的操作是防范子宮內翻的關鍵。急性完全性子宮內翻，一般在發病后患者立即陷于嚴重休克狀態。若未及時發現并搶救，往往在發病3～4小時內死亡，病死率15%～16%，最高死亡率可達43%。常見死亡原因是休克、出血和感染。但如能及時發現，糾正休克的同時可經陰道行手法還納術，預后良好。

參考文獻

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