15例疾病進展迅速的乳腺癌骨轉移\\內臟轉移的解救治療后的思考

關鍵詞 疾病進展迅速 乳腺癌多發轉移 解救治療

對15例疾病進展迅速的，指術后1年內出現多發轉移引起患者急癥的解救性治療，以給患者帶來無痛苦生存期及臨終關懷為目的，對于原發乳腺癌進行塞選，對于疾病進展迅速1年內出現迅速轉移的患者進行綜合治療。早期足量、足療程以及合理方案的選擇對于患者的預后至關重要，盡量延長患者的無痛生存期，提高患者生存質量已成為醫學倫理方面的問題了。

資料與方法

2005～2010年疾病進展迅速的乳腺癌患者15例，進行分組，其中骨轉移引起高鈣血癥4例，肝轉移4例，肺轉移胸水3例，腦轉移2例，多發轉移疼痛處理2例，進行綜合因素分析后進行治療，患者預后兇險，治療效果均欠佳。但正確的治療，正確方式的選擇，對有限生存期患者生存質量的提高有著重要的意義。

骨轉移引起高鈣血癥的處理：正常血清總鈣值的正常范圍2.0～2.7mmol/L，血鈣值超過2.75mmol/L即可診斷為高鈣血癥，多發骨轉移的患者，腫瘤細胞導致骨質破壞、骨質釋放使血鈣增高。治療上以補液、進行水化，利尿(呋塞米20～80mg)，限制鈣的重吸收，雙磷酸鹽類抑制破骨細胞的活性及降低血鈣的有效藥物。評估患者水化狀態保持尿量2000ml，患者身體綜合素質提高，參考第1次治療方案，可以考慮再次化療；疾病進展較慢、支持內分泌治療的、僅僅是骨及皮膚軟組織轉移的，可以考慮內分泌治療來長期控制癥狀。高鈣血癥癥狀緩解時間約1周左右，單發骨轉移中位生存時間34個月，并發其他臟器轉移預后欠佳，經系統治療，2個患者生存年限均有所提高，但患者仍死于多發轉移［1］。

肺轉移引起胸水的處理：如患者綜合體力評分允許可以參考患者第1次化療藥物，給予患者相對有效的細胞毒性藥物；隨著癌細胞殺傷的持續、胸腔積液引流的患者積液會越來越少。對于頑固積液可以多次抽吸或胸腔引流管持續的負壓吸引排除的體液100～200ml時可以進行硬化治療，硬化治療藥物可以考慮化療藥物，也可考慮生物制劑。患者暫時狀況可以緩解。同時注意患者全身性的綜合治療［2］。

肝轉移的治療：對于多發轉移的患者結合患者第1次治療方案給予必要的化療，第1次用CMF方案的可以考慮蒽環類或紫杉類藥物，亦或聯合，如一線蒽環類和紫杉類治療失敗的病例無標準方案可循，希洛達是個不錯的選擇。如患者體力耐受能力較好又為單發腫瘤可以考慮手術或經皮射頻消融治療或介入治療，對于多發肝轉移除了全身治療目前未找到行之有效的辦法［3］。

癌痛的處理：疼痛是人感知最為敏感的、最不愉快的感受。根據國際上WHO建立推行的癌癥三階梯止痛法提倡的目標，癌痛應引起足夠的重視，癌痛是以治療的，輕度疼痛可采用阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥物，中度疼痛可采用可待因為代表的弱阿片類藥物，重度疼痛可采用嗎啡為代表的強阿片類藥物。

腦轉移治療：腦轉移致死率很高，若不及時患者中生存期只有1個月，腦轉移致死的原因多為顱內高壓導致的昏迷和腦疝，具體治療包括抗腫瘤治療、對癥治療及放射治療，單發病灶如果患者耐受效果好可以考慮手術治療。腦轉移引起腦組織水腫的治療多用皮質激素，如地塞米松，10mg為負荷量，之后可以4mg，4次/日，或8mg，2次/日。重癥可以給到100mg，放射治療是腦轉移灶最為主要的治療手段，生存期可延長3～6個月。

討 論

早期對于患者治療原則，規范化處理對于患者預后有著重要的影響。①受體陰性的乳腺癌的患者內臟轉移較常見，ER-、PR-說明患者細胞分化差、惡性程度高預后不良，對于內分泌治療無效，化療是受體陰性的患者的唯一選擇。②年齡是患者預后不佳的一個因素，患者年齡較小，腫瘤增殖較快所以早期治療策略的選擇甚為重要。45歲是癌發高峰，而35歲有是乳腺癌的高發年齡，其疾病進展均較為迅速，患者治療后無病生存率較短［4］。③淋巴結轉移是對乳腺癌預后影響較大的因素之一，淋巴結有無轉移、轉移的枚數、轉移部位、和腋窩淋巴結轉移水平、是衡量乳腺癌預后的重要因素，無淋巴結轉移的患者，10年治愈率達75%左右，而有淋巴結轉移的患者10年治愈率30%左右。受累的淋巴結數對預后影響也較大，一般主張查淋巴結最少10枚以上，Rosen報道病例原發灶＜2cm淋巴結陰性的患者，18年死亡率19%，1～3個淋巴結陽性的28%，4個及4個以上51%，所以淋巴結無轉移時生存率高。④HER2過表達也是預后欠佳的一個因素，一般認為HER2過表達與腫瘤體積、淋巴結轉移、臨床分期、組織學分級、核分裂相呈正向關，與ER、PR呈負相關，HER2過表達的患者，無論受體狀況如何預后均較差，內分泌治療反應均較差。但隨診分子靶向治療在各地的開展，HER2高表達的患者的生存期有所提高。

患者入院后給予風險分級，包括腫瘤大小、組織學分級、有無廣泛的脈管癌栓、雌孕激素受體狀況，HER2基因擴增或過表達，有無淋巴結轉移。年齡等均為風險級別該考慮的問題，給予早期足量、足療程的用藥對于患者無疑是最為重要的，早期足劑量的治療是為了達到治愈的效果，復發以后屬于不可治愈性疾病，以解救癥狀，改善生存質量為主。手術及化療適應證的正確選擇對于延遲出現轉移等相關事件至關重要。

參考文獻

1 孫燕，馬軍，王杰軍，等.惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識2010年版［M］.北京:北京大學出版社，2010:15.

2 姚和瑞.伍俊妍的乳腺癌的內科治療［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2009:283.

3 林本耀，李金峰，王天峰，歐陽濤.乳腺癌［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2006:338.

4 田浩，張晨芳，李芬，等.年齡因素對于女性乳腺癌預后的影響［J］.實用醫學雜志，2008，24(6).