米非司酮配伍米索前列醇終止10~16周妊娠

米非司酮配伍米索前列終止早期妊娠，由于痛苦小，簡便已在全國廣泛應用。按照我國藥政審批規定，藥物流產主要適用于停經49天以內，而對于終止＞8周的妊娠，尤其是10～16周妊娠，常給臨床婦產科醫生帶來難題。2007年10月～2009年10月對98例停經10～16周正常妊娠孕婦，應用口服米非司酮及陰道后穹隆放置米索的方法，取得良好的效果，現報告如下。

資料與方法

2009年10月～2010年10月收治接受自愿要求終止妊娠患者98例，年齡7～34歲，孕周11～16周，用藥前血常規，尿常規及肝功均正常正常，均行B超檢查確定宮內妊娠，胎盤附著部位(排除前置胎盤)及停經時間是否與妊娠月份相符(排除胎停育，難免流產或胎兒已死亡)。

方法：于第1天晨8是空腹服米非司酮100mg，服藥后禁水2小時，第2天服藥同第1天，第3天晨8時常規消毒外陰，窺器暴露宮頸，于后穹隆放置米索前列醇600μg，囑患者平臥30分鐘后返回病房。

觀察指標：①宮縮情況：開始時間，宮縮強度；②胎兒流出時間及胎盤流出情況；③流產時產后出血量；④藥流并發癥：如子宮破裂、子宮裂傷；⑤用藥過程中的不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫；⑥藥流中的干預措施：安定、硫酸鎂、舒喘靈等。

結 果

藥流效果：陰道置米索600μg后4小時內出現規律宮縮39例(39.8%)；4～8小時出現規律宮縮58例(59.2%)；其中1例孕13周，于第1次置藥超過24小時無宮縮，于第2次后穹隆置米索失敗后，改口服米索600μg，服藥2.5小時胚胎及其胎盤組織自然流出。置藥后胎兒流出時間9～24小時。98例患者胎兒完全流出96例(97.9%)；2例腹陣痛6小時后胎兒未流出，因陰道出血較多，急行鉗刮術，發現胎兒嵌頓于宮頸內口處，胎盤完全流出26例(26.5%)；胎盤滯留72例(73.5%)，其中嵌頓于內口處48例(66.7%)；部分粘連24例(33.3%)。

產時產后出血量及并發癥：陰道出血量平均50～150ml 94例(95.9%)陰道出血量＞300ml 4例，其中1例停經86天，陰道淋漓出血20余天，在第2次服藥4小時及見胎兒流出，因未及時來院確診胎盤是否流出，在胎兒流出5小時出現陰道大量出血，急診入院行清宮術，清出胎盤組織后出血即止。1例因胎盤部分粘連，行鉗刮術中因子宮收縮不良出血量＞300ml，經口服米索200μg，靜脈給止血三聯，徹底清宮后血止。2例胎兒嵌頓于宮頸口不能及時流出，引起子宮收縮不良，陰道出血較多。98例無1例發生產道損傷或子宮破裂。

手術情況：不論是胎盤嵌頓或粘連行鉗刮術，宮頸變軟，子宮頸口開大，大卵圓鉗可直接進入宮腔鉗夾組織，手術操作順利，且術中出血少，患者痛苦感覺明顯較擴張宮頸小。

不良反應：服藥后僅2例出現惡心、嘔吐，發生強直性宮縮1例，立即肌注安定10mg，口服舒喘靈4.8mg后宮縮緩解。

討 論

米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，從而產生較強的抗孕酮作用，它可通過抑制滋養細胞增殖，促進滋養細胞凋亡，使絨毛組織及蛻膜變性，內源性前列腺素釋放導致子宮收縮，同時作用于宮頸使之軟化和擴張，米索前列醇是合成的前列腺素E衍生物，性質穩定，能促進宮頸結締組織釋放多種酶蛋白，促進膠原纖維降解，纖維組織軟化，促進宮頸組織成熟，同時興奮子宮誘發宮縮。兩藥配伍增強子宮收縮及擴張宮頸口的作用，有利于胚胎和蛻膜排出。即使用藥后胎兒胎盤排出不全或不排，此時宮頸已軟化，加之米索前列醇收縮子宮的作用，可減少出血，降低手術風險，減少并發癥的發生。米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠大大減低了上述風險，減輕了患者的痛苦，是一種安全、有效、可靠的方法。

米非司酮配伍米索前列醇可降低鉗刮術的并發癥，因這一時期子宮較大較軟，胎兒骨骼逐漸形成，鉗刮術中易發生子宮穿孔、宮頸裂傷、陰道大出血、吸宮不全、感染等嚴重并發癥。并且手術時間長，且這一時期羊膜腔小，羊水相對量較少，羊膜腔穿刺困難，利凡諾引產易引起未成熟宮頸裂傷，而米非司酮配伍米索前列醇均有軟化促進宮頸成熟的作用，即使流產失敗再行鉗刮術時，宮頸口已明顯松弛，較傳統意義的鉗刮術操作時間短，出血明顯減少。

藥物流產注意問題：①胃腸道反應：一部分患者口服米非司酮有不同程度惡心、嘔吐等不良反應。②陰道出血：有一部分服米非司酮有少量陰道出血及服米索前列醇后大便次數增多可不處理。③國外文獻曾報道，米索前列醇中因引產導致子宮破裂、宮頸裂傷、過敏反應等嚴重并發癥，因此為確保用藥安全，必須在具有急救條件和設備的醫療機構進行，須在醫務人員嚴密監測下用藥，做好急診刮宮準備，以及必要時做好輸血準備，禁止孕婦自行用藥，確保用藥安全有效。

早孕晚期(10～12周)的妊娠，胎兒較大，負壓吸宮術難以吸出，且羊水栓塞、宮頸撕裂、子宮穿孔等發生率高，而12周以上妊娠因羊膜腔尚小，經腹羊膜腔內穿刺注藥引產也有困難，需等待到16周以后再引產，拖延了時間，給孕婦工作，生活，精神均造成極大不便，故采用米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠，成功率100%，對于失去人流手術機會，且利凡諾爾引產困難，尤其適用。

本組病例應用配伍方法藥流，陰道出血少，胎兒完全流產率97.9%。胎盤完全流出26.5%，這一階段即胎盤未流出，再行清宮術，手術容易進行，且手術并發癥明顯減少。

98例患者，胎盤未流出72例，所占比例較高故要解決此問題，還需在今后工作中進一步探討摸索。

參考文獻

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