會陰切開縫合術術式選擇\\縫合技巧\\注意事項及術后處理

會陰術式臨床上常用的有兩種：⑴會陰正中切開縫合術。一般適用于：①胎兒不大，胎兒體重估計＜3200g；②會陰體較高；③接產技術熟練，思想高度重視，估計不會發生會陰Ⅲ度裂傷，不適宜于難產手術的輔助切開。⑵會陰側切開縫合術。一般適用于：①胎兒較大，胎兒體重估計≥3200g，考慮到直切口可能延長導致會陰度裂傷；②因產婦或胎兒因素需迅速娩出胎兒，仍以實行側切開縫合術為宜，避免迅速娩出胎兒時導致切口延長；③初產婦產鉗助產術、胎頭吸引術、臀位助產術時的常規輔助切開術。

會陰切開縫合術要獲得滿意的效果，應注意一定的縫合技巧：首先要熟悉會陰被切開縫合的組織層次，會陰側切時切開陰道、前庭黏膜及筋膜、球海綿體肌、會陰深、淺橫肌、皮下組織及皮膚。其次縫合時要求恢復解剖層次，在陰道黏膜及筋膜內有豐富的血管網絡，縫合時要特別注意。最后還應該選用合適的縫合材料進行正確縫合。

從正中切開縫合術來說：①間斷或連續縫合陰道黏膜及筋膜組織，縫合材料同下文側切開縫合術。②間斷縫合切開的肌肉及皮下組織。③間斷縫合皮膚，同下文側切開縫合術。

從側切開縫合術來說：①連續或間斷縫合陰道黏膜組織：用2-0醫用可吸收聚乙醇酸手術縫合線連續或間斷縫合陰道黏膜下組織，注意勿穿透直腸黏膜。②用2-0醫用可吸收聚乙醇酸手術縫合線間斷縫合切開的肌肉及皮下組織。③用4-0醫用可吸收聚乙醇酸手術縫合線皮內縫合皮膚或1號絲線間斷皮外縫合。

準確評估經陰分娩的可行性是會陰切開的首要條件，臨床上偶爾發生會陰切開后，經陰分娩困難又不得不行剖宮產者，應盡量避免。其次是確定會陰切開的方式，一方面充分估計產婦會陰條件、胎兒大小、是否急需娩出、經陰分娩的難易度，如會陰體短、胎兒大(＞3200g)及經陰分娩較困難者(需器械助產等)，宜行會陰側切開術，切側切口適宜延長(一般4～5cm)。另一方面還要考慮接生者的助產經驗，助產經驗少，盡量不行會陰正中切開術。再就是把握切開的時機，取決于宮縮強度、產道及盆底軟組織的彈性和產程進展狀況，最好是在切開后1～2次宮縮即能娩出胎兒。切開時間以胎頭撥露3～4cm、會陰明顯膨隆時機為佳，切宜在宮縮時進行。最后需確定切口的長度及深度，依產婦會陰條件、胎兒大小及是否行器械助產等因素而定。但是要注意，往往因估計錯誤(如胎兒體重估計不足)或姑息行小切口，而造成復雜會陰裂傷甚至Ⅲ度會陰裂傷，應盡量避免。

會陰切開縫合術注意事項如下：⑴爭取麻醉效果滿意：會陰及外陰局部浸潤麻醉：在擬切開部位的下外方用0.5%～1%的普魯卡因或0.5%的利多卡因先做一皮丘，再沿擬切開部位的皮內及皮下、陰道前黏膜下注入麻藥，呈扇形浸潤。共注入麻藥10～20ml。⑵陰部神經阻滯麻醉有兩個途徑：①經會陰途徑一手示指及中指深入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，用細長針自坐骨結節與肛門間的中間處進針，向坐骨棘尖端內側約1cm處刺入，可有落空感。再向內后方深入1cm左右，回抽無血，注入0.5%～1%的普魯卡因或0.5%的利多卡因5～10ml。可維持麻醉1～2小時。②經陰道途徑：長針經陰道黏膜刺入，其余步驟經會陰途徑。一般行一側陰部神經阻滯麻醉即可，但往往不能準確阻滯陰部神經，達不到理想的麻醉效果，可以局部浸潤麻醉為補充。雙側陰部神經阻滯麻醉可使盆底肌肉放松。適于產鉗助產及巨大兒分娩。⑵無菌操作：由于會陰切開縫合術區域毗鄰肛門，嚴格講會陰切開縫合術較剖宮產術更易污染，給無菌操作帶來了一定難度，但仍然必須執行無菌操作規定：①陰前擦去肛周大便并再次沖洗消毒，用紗布或棉球遮蓋肛門。②切開縫合前應再次消毒切口處，接觸肛門、大便后應立即更換手套。③縫線下墜到肛門處后，應剪去污染部分。④縫合過程中，勿接觸肛門，縫合時勿穿過直腸腔。⑤術畢囑產婦側臥位，向脊柱方向拭去污物。⑶防止會陰撕裂：①準確估計胎兒大小及陰道分娩的難度，巨大兒可能時以選擇剖宮產結束分娩為宜。②根據前面講述的術式選擇原則正確選擇會陰切開的術式。③胎兒較大，會陰體較短時，或者需采取產鉗助產、臀位助產時，會陰側切口應適當延長(一般情況4～5cm)。④娩出胎兒時用力不宜過猛或過快，特別是產鉗助產娩出胎兒時，手術者或助手應采用正確手法保護會陰，根據分娩機制娩出胎兒。⑤產鉗助產時牽引者與保護者密切配合，貫穿始終，胎頭仰伸時應去下鉗葉，避免肛門括約肌撕裂。⑥產婦不宜過度外展固定大腿。⑷防止出血過多或會陰血腫：①選擇合適的切開時間。②活動性出血(尤其是小動脈)應單獨接扎或“8”字縫合。③紗布局部壓迫止血，胎盤娩出后應盡快縫合切口。④為預防血腫，陰道縫合第一針應超過切口頂端1cm，為此，應仔細檢查有無會陰裂傷，注意切口頂端所在位置及對側狀況，確定無誤后，立即正規縫合。⑤縫合深度達部分黏膜下組織，縫線應適度拉緊止血。⑥術后將一手示指伸入直腸內，另手伸入陰道內對合檢查有無會陰血腫。⑦凝血功能障礙者應及時糾正，縫合時更應仔細、嚴格。⑸防止切口愈合不佳：①選用合適的縫線。②對合良好。③合理使用抗生素。④有延期愈合因素，應考慮及時處理。⑤術后每天要檢查切口愈合情況，及時處理。⑹防止異物殘留：許多醫院產房會陰切開縫合術未嚴格執行器械材料清點制度，而且由于手術者多為單人操作，紗布殘留偶爾會有發生，尤其是堵塞宮頸用的大紗布，應提高警惕，記住及時取出，還應預防縫針斷裂后殘留于會陰。

關于術后處理：①切口護理：術后應常規會陰擦洗每日2次，鼓勵病人向健側側臥，盡量減少惡露對切口的污染。②應用預防性抗生素：會陰切開術系Ⅱ類手術切口，容易污染，書后應使用預防性抗生素，尤其是產婦存在會陰炎癥及手術操作時間過長者，則更有必要。應選用哺乳期安全的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類以及大環類酯類或潔霉素。用藥時間一般連續3天，有感染征象者應延長用藥時間。③切口觀察：應注意切口是否有血腫、水腫及硬結、滲出。血腫局限切無進行性增大者可局部冷敷，無效或血腫進行性增大，則應打開血腫部位，清除凝血塊，找到出血血管并結扎或縫扎，然后縫合切開的血腫壁。若找不到明顯的出血血管，可“8”字縫扎出血部位組織，應縫合較深層組織，以達到止血目的。水腫者可行50%硫酸鎂濕敷，2次/日；硬結者可行局部理療(超短波或紅外線照射，1次/日，每次15分鐘)，或以慶大霉素16萬U、地塞米松5mg，局部封閉，1次/日。出現膿腫則應提前拆線引流。④適時拆線：如絲線外縫合，會陰正中切開一般3天拆線，會陰中側切術后5天拆線。有延期愈合因素，如嚴重貧血及低蛋白血癥等，應延期拆線；可吸收線皮內縫合，不予拆線。

參考文獻

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