視網膜靜脈阻塞治療臨床分析78例

摘 要 目的：探討視網膜靜脈阻塞(RVO)患者在病程不同時期采取的主要治療方法及臨床療效。方法：對78例78眼RVO患者的臨床資料進行回顧性分析。78眼中視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)20眼，經藥物治療10眼，激光治療10眼；視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)57眼，經藥物治療17眼，激光治療39眼，手術治療1眼；視網膜黃斑分支靜脈阻塞(MBRVO)1眼，采用藥物治療。結果：單純藥物治療28眼，有效23眼(82.1%)；激光治療49眼，有效45眼(91.8%)；行玻璃體切割加眼內光凝術1眼，總有效率100%。結論：RVO應定期隨訪觀察，在病程中的不同時期，需分別采取以藥物、激光光凝、手術為主的治療方式。

關鍵詞 視網膜靜脈阻塞 藥物治療 激光光凝術 玻璃體切割術

視網膜靜脈阻塞(RVO)是一種以視網膜靜脈迂曲擴張，沿受累靜脈有出血、視網膜水腫、滲出為臨床特征的危害視力的常見視網膜血管性疾病。目前RVO的治療方法主要有藥物、激光及手術治療。2008年10月～2010年10月收治RVO患者78例，對臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

資料與方法

本組RVO患者78例(78眼)，均經眼底熒光素血管造影(FFA)確診，其中男40例(40眼)，女38例(38眼)；年齡43～83歲，平均60歲；右眼38例，左眼40例；病程1周～2年，平均7.8個月；CRVO 20眼(25.6%)，BRVO 57眼(73.1%)，MBRVO 1眼(1.3%)。BRVO中顳上分支靜脈阻塞35眼(61.4%)，顳下分支靜脈阻塞22眼(38.6%)。參照1975年WHO有關盲和視力損傷的標準，按患眼視力分類(國際標準視力表檢查)：CRVO患者中視力＜0.1 3眼，0.1～0.3 12眼，≥0.3 5眼；BRVO患者中視力＜0.1 9眼，0.1～0.3 28眼，≥0.3 20眼；MBRVO患者1眼視力0.2。CRVO患者中有視網膜新生血管10眼，玻璃體積血5眼，黃斑囊樣水腫4眼。BRVO患者中有視盤和(或)視網膜新生血管17眼，玻璃體積血8眼，黃斑囊樣水腫6眼。所有病例中1眼發生牽拉性視網膜脫離、1眼發生新生血管性青光眼。本組有高血壓病史58例(74.3%)。糖尿病33例(42.3%)，高血黏18例(23.1%)，高血脂29例(37.2%)。

治療方法：治療前及末次治療后均作常規眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼底、眼壓，屈光間質清晰者散瞳作眼底照相及FFA檢查，屈光間質不清者行三面鏡檢查或AB超檢查。①藥物治療：采用單純藥物治療，本組49眼，應用注射用血塞通、注射用川芎嗪的任意一種和七葉皂苷鈉粉針劑聯合能量合劑或尿激酶靜滴，同時球后注射地塞米松和曲可蘆丁或尿激酶2次/周。2周1個療程，同時口服小劑量阿司匹林、維生素類藥物，并根據全身情況進行降壓、降糖、降脂等對癥治療。②激光治療：FFA顯示毛細血管無灌注區在10DD以上的CRVO患眼和無灌注區在＞4D以上的BRVO患眼采用激光治療。激光治療用532半導體激光機，根據治療前FFA檢查結果選擇光凝范圍，10只CRVO患眼行全視網膜光凝(PRP)，39只BRVO患眼行分支靜脈區域光凝，光斑100～500μm，時間0.1～0.2秒，功率150～500mW。全視網膜光凝1000點以上，分支靜脈局部光凝200～400點。③手術治療：對有大量玻璃體積血、發生增殖性玻璃體視網膜病變及有發生牽拉性視網膜脫離傾向的RVO患眼進行手術治療，本組1例RVO患眼采用手術治療。采用局麻，經玻璃體切割術，清除玻璃體積血，有新生血管及血管閉塞行眼內激光治療。④隨訪：藥物治療后每3個月復查1次，激光及手術治療后每1～2個月復查1次。

療效判斷標準：按參考文獻的標準進行療效判定［1］。①顯效：視力增進，視網膜出血基本吸收，新生血管完全消失，熒光素無滲漏；②有效：視力增進或不變，視網膜出血部分吸收，新生血管消退，尚有少許熒光素滲漏；③無效：視力不變，視網膜出血無明顯吸收，新生血管無明顯消退，仍有熒光素滲漏；④退步：視力下降，視網膜再次出血，新生血管生長，熒光素滲漏加重。

結 果

隨訪1個月～1年，平均6個月。CRVO 10眼中單純藥物治療顯效2眼，有效6眼，無效2眼；激光治療顯效3眼，有效5眼，無效2眼。BRVO 57例17眼中單純藥物治療顯效6眼，有效9眼，無效1眼，退步1眼；激光治療39眼顯效11眼，有效26眼，無效2眼；手術治療顯效1眼，有效1眼。MBRVO 1眼經藥物治療后視力提高達0.8，視物變形減輕，治療有效。單純藥物治療28眼有效24眼(85.7%)。激光治療49眼有效45眼(91.83%)，手術治療1眼有效1眼(100.0%)。眼術后視力＞0.1，未出現術后玻璃體反復出血及醫源性視網膜裂孔等手術并發癥，效果良好。

討 論

視網膜靜脈阻塞是常見的眼底血管病，是多種病因形成的一個共同病癥，與高血壓、動脈硬化、血液高黏度和血流動力學異常等有密切關系，多數患者視力恢復不理想，尤其缺血型患者預后較差。因此，對于視網膜靜脈阻塞來說，如何有效阻止病情的發展，防止視力下降或失明，預防嚴重并發癥，縮短病程，是治療的關鍵。

RVO早期有多少不等的火焰狀出血和視網膜水腫，早期我們用藥物治療，經治療后視網膜水腫、出血吸收，視力提高，2～3個月后經FFA檢查若無大面積毛細血管無灌注區或僅有小范圍的無灌注區并且無新生血管出現，多不進行激光光凝治療。本組藥物治療的RVO28只患眼均為病程3個月以內，眼底出血未完全吸收，FFA示無灌注區因出血遮蔽熒光顯示不良或較小的毛細血管無灌注區(CRVO患眼小于10DD，BRVO患眼＜4DD)，本組藥物治療有效率85.7%。符合文獻報道的藥物治療有效率(65.0%～98.33%)［2，3］。

RVO病程冗長，尤其是CRVO，病程4個月后，17%的非缺血型轉化為缺血性，3年后34%轉化為缺血型。發病3～4個月內60%以上出現虹膜新生血管。新生血管性青光眼發病率10%～20%［4］。所以RVO患者經藥物治療后仍需隨訪觀察，定期行眼底及FFA檢查，以及時發現毛細血管無灌注區及新生血管，及時激光治療。

本組病例中雖然藥物治療在早期有一定療效，但并不能有效地阻止病情的發展和并發癥的發生，而且如果不通過早期適當的激光干預，病程冗長。而視網膜光凝加速視網膜出血、水腫的吸收并防止新生血管的產生，降低了該病的并發癥因而是確切、有效的首選方法。

激光治療的時機選擇，以往認為RVO要等待3～6個月后眼底出血大部分吸收，水腫減輕時再光凝。但對于那些阻塞重，特別是缺血型的病例，出血水腫吸收緩慢，累及黃斑部的吸收更難，往往產生囊樣水腫，而且長時間視網膜血液循環障礙造成的黃斑缺血是不可逆的。通過本組患者的治療，認為激光治療的時機是發病后觀察2～3個月內，視力不見好轉或有惡化傾向，眼底出血水腫不減輕且已波及黃斑區；眼底棉絨斑多，病變區動脈很細，靜脈擴張呈不均勻狀態，FFA顯示無灌注區面積＞4PD或已有新生血管則應立即進行光凝。隨訪時間的延長，無灌注區可能會增加，這與出血的遮擋等有關，所以把無灌注區4PD大小定為光凝的一個指征。對經FFA證實有廣泛視網膜缺血的CRVO患眼(毛細血管無灌注區在10DD以上)，進行全視網膜光凝。BRVO患眼經FFA證實毛細血管無灌注區超過4PD時，給予激光光凝治療，一旦FFA發現有新生血管出現，播散性光凝整個毛細血管無灌注區。在激光治療的同時配合使用血塞通和七葉皂苷鈉，可促進視網膜出血、滲出、水腫吸收加快，視力提高更快更明顯，同時通過局部微環境的改善，有助于減輕視網膜缺氧狀態，不僅可以減少一些光凝的不良反應，還可更好地預防新生血管等嚴重并發癥的發生。有3例患者因為沒有及時進行視網膜光凝而造成視盤新生血管膜和黃斑囊樣水腫給我們留下了深刻的教訓。

對玻璃體積血量大、住院觀察2周以上積血吸收不明顯者以及發生增殖性玻璃體視網膜病變的1眼，及時進行了玻璃體切割術，并在術中聯合眼內光凝治療，于術后1個月行眼底及FFA檢查，效果良好，故應積極早期采取治療。

隨著研究的深入，也嘗試了一些新的治療手段，并取得了一定的效果，隨著新的治療手段的不斷涌現，相信RVO的治療前景是樂觀的。

參考文獻

1 張惠蓉，夏英杰.407例視網膜靜脈阻塞的致病危險因素和視力預后［J］.中華眼科雜志，1991，27(5):271-274.

2 梁先軍，黃智.復方血栓通膠囊治療視網膜靜脈阻塞57例［J］.廣東醫學，2003，24(4):378.

3 劉楓蕓.血塞通注射液治療視網膜靜脈阻塞眼底出血的臨床觀察［J］.青海醫藥雜志，2007:10.

4 朱承華.眼科查房手冊［M］.南京:江蘇科學出版社，2004:10.