顆粒狀角膜營養不良的診治

摘 要 目的：探討顆粒狀角膜營養不良(GCD)的診斷及治療。方法：收治顆粒狀角膜營養不良患者4例，對其進行追蹤觀察。結果：病例1晚期見中央角膜基質灰白色混濁，嚴重影響視力，裂隙燈檢查見角膜厚度尚可，行治療性角膜光學切削術(PIK)治療，視力得到較好的改善，隨訪6年余，病情穩定；病例2多年來無癥狀，眼部檢查角膜混濁穩定，無發展。病例3和病例4為姐妹，病史及眼部檢查記錄類似。結論：不同病變時期，明確采取不同的處理及治療方法，可為患者提供安全、有效、持久滿意的治療效果。

關鍵詞 顆粒狀角膜營養不良 診斷 治療

顆粒狀角膜營養不良，本病為常染色體顯性遺傳，外顯率97%。裂隙燈下角膜基質淺層有灰白色小點組成的面包渣樣混濁，多位于角膜中央部，角膜周邊部透明［1］。早期視力未受影響者無需治療，晚期當病灶融合呈較大面積混濁使視力減退時，可施行手術治療。

資料與方法

2000～2010年收治顆粒狀角膜營養不良患者4例，年齡17～56歲，平均45歲。各患者進行詳細眼部檢查，包括視力、裂隙燈顯微鏡、眼底鏡及眼壓計。病例1為病例2之父，曾在給其子行屈光矯正配戴眼鏡時被發現。眼部無自覺癥狀，當時角膜中央前彈力層下有大小不等、界限清楚的圓形或不規則團塊狀灰白色混濁，病灶之間角膜透明，角膜無新生血管，熒光素鈉液染色呈陰性。眼底及眼壓檢查正常。病例3、4為姐妹，病史及眼部檢查記錄類似。雙眼視物模糊10余年，逐年加重。10年前曾首次診治，病歷記載：1例雙眼視力均0.5～1.50DS～＞0.9，另1例視力0.6～1.0050DS～1.0。兩例裂隙燈檢查大致相同，角膜中央5mm×5mm基質淺層有灰白色圓形、橢圓形、星狀等邊緣清晰的面包渣樣混濁，即顆粒狀沉淀物，混濁間隔透明，角膜熒光素鈉液染色呈陰性，角膜表面及實質層均無新生血管，眼底及眼壓檢查無異常。建議門診隨診。

結 果

4例患者疾病發展過程中，指導患者去上級明確診斷及分型，不同階段及不同分型，給予不同的對癥治療。在病情演變、發展過程中，病例1晚期見中央角膜基質灰白色混濁，嚴重影響視力，裂隙燈檢查見角膜厚度尚可，行治療性角膜光學切削術(PIK)治療，視力得到較好的改善，隨訪6年余，病情穩定。病例1、病例2姐妹倆有反復發作的角膜上皮糜爛史，病變后期角膜中央前彈力層下可見灰白點狀混濁，合成大小不等、界限清楚的圓形或不規則團塊，形態各異，曾局部用高滲眼藥水、眼藥膏，先后行PIK手術。隨訪8年，姐姐病情平穩，妹妹術后4年多病情復發，行角膜移植術后3年多病情穩定。病例2多年來無癥狀，眼部檢查角膜混濁穩定，無發展。病例3、病例4為姐妹，病史及眼部檢查記錄類似。

討 論

角膜營養不良(按解剖部位)分：①上皮細胞層、上皮細胞基底膜與Bowman層的角膜營養不良(前部角膜營養不良)；②基質層角膜營養不良；③內皮細胞層與Descemet膜的角膜營養不良(角膜內皮營養不良)。基質層角膜營養不良又分為：①顆粒狀角膜營養不良；②斑狀角膜營養不良；③格子狀角膜營養不良；④中央結晶狀角膜營養不良；另外還有先天性遺傳性角膜基質營養不良、微粒狀角膜營養不良、多形性角膜基質營養不良，臨床極為罕見。

隨著現代準分子激光技術發展和設備的更新、角膜屈光手術方式的衍變，以及手術適應癥的拓寬，為晚期角膜營養不良患者的治療帶來了福音，相比角膜移植術術后排異反應及供體不足的缺陷，有很大的優越性，但必須明確診斷，掌握好準分子激光角膜切削術治療角膜營養不良的適應癥。

前部角膜營養不良，早期可針對復發性角膜上皮糜爛給予對癥治療。可用高滲眼膏包眼，每晚睡前1次，白天滴高滲眼液3～4次/日(如5%氯化鈉)以改善角膜上皮水腫狀態同時可滴用消炎眼液；也可加壓包扎或配戴親水性軟性角膜接觸鏡［2］。或行上皮清創術刮除病變上皮，易改善癥狀和提高視力。晚期為改善視力，可行施行板層角膜移植術或穿透性角膜移植術。

基質層角膜營養不良中，顆粒狀角膜營養不良最常見，目前研究證實5q31染色體位點上的角膜上皮素基因發生改變所致［3］。多伴有近視性散光。早期視力未受影響者無需治療，晚期當病灶融合呈較大面積混濁使視力減退時，可施行穿透性或板層角膜移植，但PTK或角膜移植術后3～5年內可復發，復發后預后差。隨著遺傳學研究的不斷進展，為顆粒狀角膜營養不良提供了新的分類、分型方法，極大地提高了臨床診斷的準確性。發現TGFBI基因突變與多種類型的角膜營養不良有關。不同的基因突變引起獨特的角膜營養不良表型。臨床上通常將GCD分為3型：①GCD Ⅰ型：TGFBI基因突變位點為R555W；②GCD Ⅱ型：也稱為Avellino角膜營養不良，TGFBI基因突變位點為R124H；③GCD Ⅲ：Reis-bucklers角膜營養不良、Bowman層營養不良型、地圖狀角膜營養不良、Thiel-Behnke角膜營養不良，其TGFBI基因突變位點為R124L、R555Q、G623D［4］。這3種類型臨床表現極為相似，僅僅依靠臨床表現或組織學特征往往很難做出準確的診斷和分型，上述分子遺傳學為我們提供了很大方便。因此，臨床上接診角膜營養不良的患者，利用這一技術首先明確疾病分型，若確定為GCD Ⅰ型、GCD Ⅲ型，病情輕，不影響視功能，無需治療，有近視及近視散光者可行避免使用絲裂霉素的準分子激光角膜表面切削術(PRK、Epi-LASIK)。后期病情重，角膜厚度尚可的正視眼，可行PIK治療改善視功能；角膜較薄，需行深板層角膜移植術。病情復發，可重復PIK的治療。對于GCD Ⅱ型，病情輕，不影響視功能，不建議做任何方式的準分子激光角膜切削術治療；病情較重、損害視功能時，角膜厚度正常，推薦行PIK治療；角膜薄，建議行深板層角膜移植術恢復視功能，不主張行LASIK術，LASIK手術加重GCD Ⅱ型角膜混濁，其發生機制可能是手術刺激了轉化生長因子β誘導蛋白(TGFBIp)分泌，促進了顆粒狀物質在角膜的沉積，從而加重了GCD癥狀［5］。總之，顆粒狀角膜營養不良必須在明確分型的前提下，采取相應角膜屈光手術。

內皮細胞層與Descemet膜的角膜營養不良(角膜內皮營養不良)。早期無需治療；角膜失代償早期，局部用高滲藥物輔以消炎抗感染局部用藥；晚期可行穿透性角膜移植術。

參考文獻

1 李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛生出版社，1996:1407.

2 趙玲，周善璧.Bowman層角膜營養不良的研究現狀.中國實用眼科雜志，2011，29(4):312-314.

3 惠延年.眼科學.北京:人民衛生出版社，2004:105.

4 張豐菊，孫旭光.角膜顆粒狀營養不良是否適合做準分子激光角膜切削術.中華眼科雜志，2011，7.

5 張小艷，侯文博，等.顆粒狀角膜營養不良患者準分子激光原位角膜磨鑲術后角膜混濁加重1例.中華眼科雜志，2011，8.