急性有機磷農(nóng)藥中毒患者臨床救治體會38例

針對近年收治有機磷農(nóng)藥中毒患者38例的救治經(jīng)驗，主要措施有徹底清除毒物，嚴密觀察病情變化，早期、足量使用復能劑及抗膽堿能藥物，加強心理護理及恢復期護理。

資料與方法

2000年4月～2011年6月收治急性有機磷農(nóng)藥中毒患者38例，男18例，女20例；年齡2～72歲，平均37歲，其中2～20歲4例，21～40歲14例，40歲以上20例，均經(jīng)口服中毒，中毒時間0.5小時內(nèi)22例，0.5～2小時12例，2小時以上4例。中毒藥品主要為樂果、甲胺磷、敵敵畏等，中毒量集中在50～100ml。

臨床癥狀：輕度中毒者有惡心、嘔吐、頭暈、流涎、多汗、瞳孔縮小，心率減慢，全血及紅細胞chE活性一般在50%～70%。中度中毒者并有肌束顫動、呼吸困難，全血及紅細胞chE活性一般30%～50%。重度中毒者并有嗜睡、昏迷、抽搐、雙肺大量濕啰音及哮鳴音、腦水腫、呼吸衰竭，全血或紅細胞chE活性一般＜30%。

治療情況：

⑴及時徹底清除毒物：迅速移離現(xiàn)場，脫去患者被毒物污染的衣物，徹底清洗被污染的皮膚、頭發(fā)等。口服中毒患者應盡早徹底、反復多次洗胃。

⑵阿托品的使用：搶救AOPP時，合理使用阿托品對治療及預后起著關鍵的作用，盡早達到阿托品化。眾所周知，使用阿托品確實存在技巧問題，它和搶救成功率的高低不無關系，但臨床醫(yī)生操作頗為困難，其應用原則如下：①早期使用；②足量使用。所以搶救本病時強調(diào)復能劑的應用，早期使用復能劑能置換中毒酶的磷酰基，恢復膽堿酯酶活性，使上述三大癥狀緩解。

⑶密切觀察病情：三大癥狀緩解之后，醫(yī)護人員應動態(tài)、持續(xù)觀察患者瞳孔、面色、皮膚、神志、尿量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、呼吸道分泌物、肺部啰音變化，并觀察阿托品等藥物作用及反應。如出現(xiàn)瞳孔較前擴大、皮膚干燥，口干、顏面潮紅、肺部啰音消失及心率加快即為阿托品化的表現(xiàn)，應減少用量；如出現(xiàn)瞳孔散大、神志不清、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等癥狀，則提示為阿托品中毒，應停用阿托品；如患者瞳孔針尖大小、皮膚潮濕、面色蒼白、出汗多、肺部啰音及心率減慢則為阿托品量不足，應及時加大劑量。

⑷保持呼吸道通暢：急性有機磷農(nóng)藥中毒會引起支氣管黏膜分泌物增多及水腫、充血，重度患者時常會出現(xiàn)有肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致衰竭。因此對急性有機磷農(nóng)藥中毒患者保持呼吸道通暢，維持呼吸功能極其重要。

⑸觀察毒物刺激和反復大量洗胃后有無出現(xiàn)消化道出血，若有嘔血、便血應及早處理。

⑹恢復期護理：由于多次洗胃不徹底有機磷再吸收或阿托品停用過早引起。恢復期中猝死，原因尚未完全清楚，有的因并發(fā)癥或心臟中毒性損害所致。為防止急性有機磷農(nóng)藥中毒反跳現(xiàn)象發(fā)生，醫(yī)護人員要求嚴格交接班制度，其若出現(xiàn)精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加等狀況，則說明原有病癥復現(xiàn)或加重，醫(yī)護人員應及時對癥處理。

⑺心理護理：護理人員應守護患者身旁，加強與患者的交流，了解患者的中毒病因。針對不同中毒原因采取不同的交流方式。

結 果

經(jīng)2～7天的治療和3～4天的停藥觀察，以及出院后的隨訪，38例中有3例出現(xiàn)反跳，2例出現(xiàn)中間綜合征，1例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)炎，死亡3例，搶救成功率92.1%。

討 論

有機磷農(nóng)藥可經(jīng)消化道、呼吸道及完整的皮膚和黏膜進入人體。有機磷農(nóng)藥中毒的主要機理是抑制膽堿酯酶的活性。有機磷與膽堿酯酶結合，形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去催化乙酰膽堿水解作用，積聚的乙酰膽堿對膽堿有神經(jīng)有兩種作用：毒蕈堿樣作用和煙堿樣作用。

徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救有機磷中毒很重要的一個環(huán)節(jié)，應采取“反復洗胃、持續(xù)引流”的原則。一般認為，胃排空時間4～6小時，以此為根據(jù)說明洗胃時間應掌握在服毒后6小時內(nèi)，超過6小時就無洗胃的必要。但事實證明，有些患者服毒時間已超過6小時，其嘔吐或胃液中仍有蒜臭味，表明毒物存在。有報道有機磷中毒72小時后死亡，尸檢切開胃后，仍有很濃的農(nóng)藥味。可能存在于胃黏膜壁上的殘存毒物不易被洗盡而繼續(xù)吸收，以及血中毒又可以分泌至胃，在首次進行洗胃后，有必要繼續(xù)留置胃管，至少保留12～24小時，每隔一段時間重復洗胃，直至癥狀好轉。

復能劑的應用要早期足量，且不宜限制時間；阿托品用量、用法、標準化均是搶救成功的關鍵。治療過程中阿托品要把握“適度”的原則，阿托品總量無具體數(shù)字可循，講究個體化用藥，可避免阿托品中毒、反跳現(xiàn)象及中間綜合征的出現(xiàn)；盲目加大及減少阿托品用量均可增加死亡率。總之，搶救過程中應遵循“以膽堿酯酶為核心，以阿托品化為依據(jù)”的原則。預防、注意“反跳”和中間綜合征的發(fā)生。異常分泌物的消失和體溫、脈搏的變化是阿托品化的觀察指標。加強宣傳，做好院前急救，減少病死率。

參考文獻

1 魏革，黎蔚華.新方法治療有機磷農(nóng)藥中毒45例［J］.中國醫(yī)師雜志，2004，5:62-63.

2 葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:961-962.

3 吳勤.急性有機磷農(nóng)藥中毒的護理進展［J］.中華護理雜志，2003，3(3):203-204.

4 孫海晨，楊金城，吳學豪，等.有機磷農(nóng)藥中毒急救新療法的臨床研究［J］.江蘇醫(yī)藥，2005，3:12.

5 聶振明，孟昭會.實用危重病監(jiān)護與急救［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2005，3.

6 吳勤.急性有機磷農(nóng)藥中毒的護理進展［J］.中華護理雜志，2003，3(3):203-204.

7 張志平.剖腹洗胃+胃造瘺術搶救中度有機磷農(nóng)藥中毒23例體會［J］.海南醫(yī)學，2001，12(2):14.