急性有機磷農藥中毒57例救治體會

摘 要 目的：探討急性有機磷農藥中毒的急救方法及如何正確徹底清除毒物、應用解毒劑、復能劑。方法：回顧性分析57例急性有機磷農藥中毒患者的臨床資料。結果：57例中毒患者中，輕、中度患者全部治愈，重度患者死亡2例，搶救成功率96.49%。結論：徹底清除毒物，尤其是徹底洗胃，正確使用阿托品和膽堿酯酶復能劑，標準化規范化治療是搶救有機磷農藥中毒成功的關鍵。

關鍵詞 有機磷農藥 中毒 急救

有機磷農藥在我國廣大農村應用廣泛，因接觸、自殺等所致的急性有機磷農藥中毒(AOPP)是基層醫院常見危重急癥，對于縣級醫院醫務工作者而言，認識和處理本病尤為重要。2004年8月～2010年11月收治急性有機磷農藥中毒患者57例，現將治療體會，報告如下。

資料與方法

本組患者57例，男15例，女42例，年齡19～62歲，中毒至就診時間30分鐘～8小時，中毒方式：自服55例，誤服1例，皮膚污染1例。農藥種類：甲胺磷14例，樂果8例，敵敵畏5例，對硫磷3例，敵百蟲9例，氧化樂果18例。中毒程度：輕度14例，中度17例，重度26例。

AOPP的診斷及分度標準：有明確的服藥史，口腔、呼氣、嘔吐物或體表有蒜臭味；有瞳孔縮小、肌束震顫、血壓升高或降低、肺水腫、腦水腫等膽堿能神經興奮的表現；血膽堿脂酶活性降低。出現中毒癥狀以大汗、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小和血壓升高為主要癥狀。皮膚接觸農藥吸收致中毒者起病稍緩慢，癥狀多不典型，須詳問病史，全面體檢有無皮膚紅斑水皰，密切觀察臨床演變以協助診斷。①輕度中毒：惡心、嘔吐、腹痛、多汗、心跳減慢等毒蕈堿樣癥狀。膽堿脂酶活性50%～70%；②中度中毒：除上述癥狀外還有肌束震顫，呼吸困難等煙堿樣癥狀。膽堿脂酶活性30%～50%；③重度中毒：有毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀及昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫。膽堿脂酶活性30%以下［1］。

治療方法：一旦確診，即刻給予反復徹底洗胃至洗出液澄清無味為此，洗胃后將20%甘露醇250ml和活性炭適量注入胃管中導瀉、吸附毒物，盡可能清除體內的有機磷毒物。依據全血膽堿酯酶(ChE)活力，在洗胃前或洗胃之中給予解毒劑。靜脈注射阿托品2～4mg、4～10mg、10～20mg，此后酌情加量，至出現阿托品化征象后減量維持；同時應用膽堿酯酶復活劑氯磷定0.5g、1.0～1.5g、2.0～2.5g靜脈注射，首次給藥30分鐘后，根據病情變化必要時再追加劑量，直至中毒癥狀全部消失且不再出現，膽堿酯酶活力恢復到60%以上。方法及劑量據病情先大后小、間隔時間先短后長，及早用藥、緩慢撤藥、隨癥加減的原則，劑量結合中毒程度及患者的耐受性而定。同時給予吸氧、糾正酸中毒、脫水、抗感染及補液，少數病例曾用升壓藥及呼吸興奮劑，控制心律失常等綜合治療。

療效判斷標準：①阿托品化：口干、皮膚干燥，瞳孔擴大，心率80～100次/分；②治愈標準：全血ChE＞75%，意識清楚，無中毒癥狀，各器官功能恢復正常；③抗膽堿藥過量標準：以患者出現小躁動為區分阿托品化和過量的分界線，重度昏迷者結合高熱、皮膚潮紅、心動過速、瞳孔散大等征象作出判斷。

結 果

治愈55例，死亡2例，其中1例死于呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，1例因“反跳”死亡。住院時間5～25天，平均住院14天。

討 論

急性有機磷農藥中毒由于有機磷農藥抑制了神經系統的膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿大量蓄積而出現一系列中毒癥狀和體征，病情重，變化快，嚴重中毒者表現為中樞抑制、呼吸循環衰竭以致死亡。必須搶救及時、措施得當。

清除毒物：皮膚中毒者盡快撤離環境，更換衣服，用清水徹底清洗皮膚、頭發。口服中毒患者，只要病情允許，均應徹底洗胃。通過反復多次洗胃，減輕再中毒，防止反跳，并起到胃腸減壓作用。但要注意幾點：①避免盲目大量持續洗胃，以免引起”水中毒”，低滲性腦水腫等。②一般選用鹽水、清水5%碳酸氫鈉等洗胃。但敵百蟲中毒禁用堿水清洗；“1059”、“樂果”等中毒，禁用氧化劑洗胃；③洗胃液溫度應接近體溫，過涼使患者寒顫，可促進胃腸蠕動，過熱則使胃壁血管擴張，促進毒物在胃內直接吸收。④盡量注意頭低足高位(傾斜8°～15°)，應先左后右改變體位，清洗胃盲區殘留毒物，同時按摩，以利清除胃腔皺襞中的毒物。⑤徹底洗胃后再注入20%甘露醇250ml和活性炭適量導瀉。

膽堿酯酶復能劑與阿托品聯合應用：應盡早使用膽堿酯酶復能劑，可使磷酰化的膽堿酯酶復活，從而能水解膽堿能神經原突觸和神經肌肉連接處積聚的乙酰膽堿。阿托品是有針對性的受體拮抗劑，可迅速有效地消除毒蕈堿樣癥狀，與膽堿酯酶復能劑聯合應用，具有協同效應，是急救成功的關鍵。膽堿酯酶復能劑使用應注意以下幾點：①早期用藥，目的是搶在“時間窗”內給藥(48小時)，2小時內為給藥的“黃金時間”。但若洗胃不徹底，樂果經肝氧化產生更毒的氧化樂果，使患者再次中毒，故復能劑可多用2～3天。氯磷定有起效快、用量少、膽堿酯酶活力恢復快、不良反應少等優點，應作為首選。肌注氯磷定首次1.5～2.5g，30分鐘后1g，1次/2小時，用2次，然后1g，6～8小時給藥維持，總量不宜＞10g/日。②復能劑維持時間應保證血膽堿酯酶活力穩定恢復＞50%，不應強調中毒3天后中毒酶老化不易復活的觀點［2］。

防止反跳：反跳的發生占病死率的7%～8%。其表現為：①血壓驟變，突升或突降；②再次出現流涎、多汗和肺部濕性啰音；③擴大的瞳孔又復縮小；④面色由紅變白，甚至紫紺；⑤神志障礙加重；⑥血chE活性再度降低。目前認為系多元因素所致，應分別對待。總結其原因：①毒物繼續吸收；洗胃不徹底；某些有機磷如樂果、對硫磷等經肝氧化作用使毒性增強數十至數百倍，通過肝-腸循環重吸收；貯存于脂肪庫中的有機磷不斷釋放入血。②乙酰膽堿(Ach)蓄積增多：延誤搶救時機，使中毒酸衍變成半老化酶；目前使用的復能劑對毒物復能療效差(如樂果、二嗪農等)；在輸液中提高了合成Ach的原料，如CoA、ATP、大量葡萄糖等。③忽視了標本兼治的原則，未重視復能劑和阿托品足量聯合應用，或chE活性未恢復至60%以上時，中斷重活化劑的使用等所致［3］。

并發臟器損害：急性有機磷農藥中毒可致多器官損害，如何正確認識與防治是提高AOPP救治成功的關鍵之一。并發心律失常，早期應用保護心肌藥物和抗心律失常藥物；并發肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭者除迅速達到阿托品化、循環負荷重者應用速尿外，可使用呼吸機輔助通氣，機械通氣救治呼吸衰竭是搶救AOPP成功的關鍵環節。但應注意，阿托品過量中毒也可引起肺水腫，并發肝、腎損害，給予保肝藥物及按急性腎功能衰竭處理。并發腦水腫，可使用脫水劑，營養神經藥物。昏迷患者可給鹽酸納洛酮復蘇。進幾年換血療法、灌流+透析等方法應用于有機磷農藥中毒的急救，取得良好效果。同時應保持呼吸道通暢，糾正酸堿失衡和電解質紊亂，防治應激性潰瘍、消化道出血，做好患者思想工作，使其積極主動配合治療。

總之，在搶救有機磷農藥中毒時要堅持“早期、聯合、足量、反復、個體化”原則［4］，有效清除毒物，恰當運用解毒劑，積極處理并發癥，全面分析，標準化、規范化綜合治療，正確處理每一環節。才能降低死亡率、提高搶救成功率。

參考文獻

1 曾繁忠.急性中毒的現代救治［M］.北京:中國科學出版社，1996:7.

2 黃韶清，邱澤武.有機磷農藥中毒抗毒劑的合理使用［J］.中華急診醫學雜志，2003，12(6):431-432.

3 吳立強，趙同貞，王新云.重度經口有機磷農藥中毒致急性呼吸窘迫綜合征12例臨床分析［J］.濱州醫學院學報，2010，33(1):69.

4 趙敏，李長喻.急性有機磷農藥中毒阿托品用法及碘解磷定用量分析［J］.中國實用內科雜志，2003，23(8):480.