精神科住院心理治療34個案例2年追蹤分析

心理治療是精神科臨床重要的治療手段之一。它伴隨著精神科的發展實施多年，但一直以來，有關其效果的評價，還沒有一個切實可行的措施和標準。效果評價，關系到心理治療的質量監督和水平提高。

在臨床實踐中，心理治療不能象藥物治療那樣能起到立竿見影效果，心理治療需要患者通過一段時間的實踐體會才能真正發揮作用，因此效果是預期的［1］。只作短期評估，很難看到心理治療帶來的益處。將2004年以來住院接受系統心理治療有完整記錄的病例隨機抽取34個案例，2年后進行現狀追蹤，現總結于下。

資料與方法

34個案例中，男16例，女18例；年齡13～50歲，平均29±12.9歲。婚姻：已婚16例，未婚18例；文化：小學6例、初中12例，高中12例，大專4例；職業：農民12例，工人4例，學生6例，待業(無業)6例，教師3例，公務員1例，退休2例。疾病診斷：酒依賴、酒精所致精神障礙2例(其中1例有吸毒史)，(分裂樣)精神分裂癥20例，抑郁3例，應激障礙3例，適應障礙3例，癔癥2例，強迫癥1例；其中有3例伴自殺觀念和自殺行為；病程：～7天4例，～1個月3例，～0.5年10例，～1年10例，～3年6例，1例20年加重6年。

追蹤方法及效果判斷標準：2年后的追蹤以電話和書信方式，與家屬進行了解核實：①癥狀消除情況，②情緒睡眠情況，③人際交往、社會職能恢復情況，④前3項與病前有無明顯差距(無差距為社會痊愈，有一定差距為好轉穩定)。追蹤到接受心理治療的病例34例。

心理治療過程：①產生心理沖突的原因：家庭矛盾6例(其中夫妻不和3例)，與父母關系問題6例，環境和社會壓力10例，生活習性不良3例，自我否定2例，少年時期心理沖突延續2例，其他意外因素5例。②治療方法：心理疏導10人次，認知分析領悟20人次，應對策略7人次，現實療法16人次，其中促使患者去作出“選擇”4例。③心理阻抗：有明顯心理阻抗1例，為偏執型精神分裂癥；有部分心理阻抗6例：3例為分裂癥，2例為癔癥，1例創傷后抑郁。④接受心理治療時間：治療時間多數40～60分鐘/次，短的30分鐘/次，最長1例2小時是經歷兩名心理醫生幾次精神分析治療的患者。平均接受治療次數6.7次。

結 果

接受心理治療后：接受心理治療后的觀察記錄中情緒心境明顯改善，精神轉活躍17例；記錄中情緒轉穩定或敵對觀念消除或妄想觀念淡化、自知力恢復11例；治療后的記錄中變化不明顯6例(分別為分裂癥2例，抑郁1例，癔癥1例)。

出院時：臨床痊愈21例，顯著進步6例，好轉7例。

2年后追蹤結果：死亡1例(為戒毒后酗酒轉為酒依賴，出院后大量酗酒后導致猝死)，復發再住院6例，達社會痊愈21例，有6例能堅持服藥鞏固，病情相對穩定，但社會功能恢復不完善。

討 論

接受心理治療后，患者狀況有較明顯改觀79.4%(27/34)，說明系統的心理治療在早期患者中(本組病例病程大多在3年以內)效果還是明顯的，應積極推廣［2］。

心理治療效果不佳或失敗的原因：①患者存在個性和人格方面的缺陷：如癔癥人格或部分適應障礙人格，這類患者多為不能吸收教訓、容易反復；②患者存在心理阻抗：這類患者多為偏執性妄想患者或處于“心理斷乳”、逆反期的青少年。

應對策略：①心理阻抗者：可以通過具體實例的分析，從側面加以影響。②個性或人格缺陷：探清其心理動因，進行一些心理誘導分析說理，使其從中得到啟示，愿意自己去改變自己。

心理沖突的原因及頻率：①家庭矛盾和環境、社會壓力：青壯年和高中以上學生。②父母問題(關系惡化或離異)：少年。③自我否定：更年期后的中老年人。

心理治療效果與患者心理結構關系：①患者積極、向上這些正面的因素在心理結構中占主導效果好；②患者消極、被動這些負面的因素在心理結構中占主導效果較差；③患者無器質性改變，并具有一定心理社會誘因的效果也較好。

陽性癥狀(幻覺妄想)突出，短期難以消除的患者，心理治療不能 “去癥狀”，但可讓患者去順應、接納和接受癥狀，減輕與癥狀的對抗和對癥狀關注，從心理動力學的角度看，減少關注可以減少“注意力”，這種“心理能量”的注入，從而達到淡化和消除癥狀的目的。

改變不良認知，帶著癥狀生活：1例強迫癥經歷2名心理治療師幾次的精神分析，對自己癥狀的心理根源—少年時的痛苦心理歷程如數家珍，但認識越多、越深刻，越發覺得自己的想法不道德(目光控制不住想看女人下身)，克制念頭越強烈，焦慮和強迫癥狀越嚴重。 筆者分析認為，“恥感”才是他產生焦慮和強迫的心理根源，動員他放棄與“不道德想法”的對抗，不要為存在“壞想法”而羞恥，對抗只能使這些想法更強烈，接受它的存在但不在行為上表現出來，既不會受到別人譴責也不會為此在內心產生自責和焦慮。醫生還告訴他可能有不少人內心都會產生一些“壞的想法”，但他們并沒有像患者那樣感到“羞恥”、“自責和焦慮”，動員患者去作些調查了解。患者最終解開了“心結”、接受醫生建議，回歸到社會。兩年中堅持服藥維持睡眠，恢復了正常家庭生活。

青少年父母關系惡化問題處理原則：①著眼實際：“現實療法”；②引導：用發展的眼光來看待；③中立：暫時不作是非判斷；④問責：獲取自身發展所需資源；⑤延遲評判：步入社會、走向獨立后再作評判。

心理治療患者選擇原則：①心理復原能力判斷是成敗關鍵；②病程相對較短，保持較好的心理彈性；③有內在心理沖突或存在一些生活事件；④面對兩難能作出“選擇”；⑤淡漠、退縮、意志缺乏不宜。

心理治療的效果是要經歷實踐內化吸收后才能起到改變患者行動的效果。本組病例2年后進行追蹤，達社會痊愈21例(61.76%)，好轉相對穩定6例(17.65%)，復發再住院6例(17.65%)，死亡1例(2.94%)。實施心理治療護理能有效降低復發率，與梁慧君的研究結果一致［3］。說明早期通過積極系統的心理治療，患者的社會痊愈、遠期預后還是較好的，具有積極的意義和價值。追蹤觀察評價，也不乏為心理治療效果評價的一種方法。

參考文獻

1 朱榮春，王通理，錢銘怡.大學生羞恥感和心理健康以及自我效能、自尊的相關研究.中國心理衛生雜志，1999，4(13):225-227.

2 鐘友彬.現代心理咨詢-理論與應用.北京:科學出版社，1992:69-78.

3 梁慧君.隨訪心理護理對降低出院精神分裂癥患者復發率的影響.上海護理，2007，3(7):27-29.