參烏益氣化濁湯配合微量泵持續輸注胰島素搶救酮癥酸中毒的臨床應用

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發癥之一。臨床以發病急、病情重、變化快為特點，如不及時搶救有生命危險，若不予以及時治療，會使病情進一步發展，威脅患者生命。微量注射泵(簡稱微量泵)是一種用少量液體將藥物精確、微量、均勻、持續地泵入體內的新型泵力儀器，2006年開始臨床應用，并配合中藥參烏益氣化濁湯，其療效確切，安全可靠，血糖波動幅度小，使用方便，控制血糖所需時間短，低血糖發生率低，取得了滿意效果。

資料與方法

2006年7月～2011年4月收治糖尿病酮癥酸中毒患者12例，男5例，女7例，年齡12～67歲，其中1型糖尿病患者4例，2型糖尿病患者8例；血糖16.67～30mmol/L 7例，＞30mmol/L 5例。不按時正規注射胰島素患者10例。以飲食失調及胃腸道疾病為誘因出現酮癥4例。表現為神疲肢倦、惡心欲嘔、頭昏嗜睡等輕、中度癥狀5例，昏迷者7例。12例患者血pH值＜7.1，CO2CP＜10mmol/L 1例。CO2CP＜15mmol/L 5例。血尿素氮增高8例。尿酮體(++)～(++++)。

方法：所有患者入院后立即建立2條靜脈通路。①一路給予補液，補鉀：采用生理鹽水，以每小時500～1000ml速度靜滴，速度按先快后慢的原則，第1個4小時內液體量控制在2000ml以內。必須快速補充足量液體，恢復有效循環血量。當血糖13.9mmol/L(250mg/分升)時，可改為葡萄糖液靜滴，速度減慢。胰島素量改為按所輸入葡萄糖量每2～4g給1u，可根據患者血糖下降速度調節，治療過程中必須嚴防血糖下降太快、太低，以免發生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察。補鉀：一般有尿后即應開始靜脈補鉀，總量每天可補6～8g。②另一靜脈通路24小時不間斷輸入小劑量胰島素，胰島素用量根據患者血糖測定值給量，用微量泵持續泵入(一般為生理鹽水50ml+50IU胰島素注射液混合，其中含量為10IU/ml，有利于計算泵入的量)。進行持續靜脈泵入(配制后的注射液常溫下可放置24小時)，直至尿酮體消失，尿糖定性(+)后，即可轉入平日治療。③鼻飼參烏益氣化濁湯150ml。每8小時1次。

護 理

⑴上泵前的護理：①用物準備：微量泵、注射器、延長管和三通管，選用一次性50ml注射器、備透明黏貼膜、胃管。②患者準備：由于微量泵是近年來開展的新技術，患者及家屬對此缺乏了解，易產生緊張和疑慮心理，懷疑微量泵是否準確有效、擔心費用過高等，此時責任護士應耐心做好解釋工作，說明使用微量泵的目的和意義，消除患者及家屬的思想顧慮，從而取得良好的配合。

⑵上泵的操作：①首先應檢查微量泵的功能狀態及報警是否完好；②遵醫囑準確無誤地配制藥物濃度，用50ml注射器抽取規定時間內需要使用的胰島素總量，配制時先將參數(0-e'分)準確換算成微量泵的固定輸入參數(ml/小時)，并在注射器上注明胰島素每毫升的含量，然后將注射器乳頭接延長管，排盡空氣后放人泵的針管夾內，推動滑座至可注射狀態；③用三通管將延長管與靜脈路相連接打開電源開關，根據醫囑和測得的血糖值選擇所需流量(ml/小時)，按泵起動鍵“START”，可見注射指示標志轉動為注射開始，微量泵進人工作狀態。

⑶上泵后的護理：①微量泵注射開通后，注意檢查藥液是否有滲漏，導管有無脫落或阻塞，詳細記錄每小時輸入注射毫升數、剩余藥量，計算速度是否正確。②調整胰島素劑量時，先按“STOP”鍵顯示轉動停止，再按“C”鍵，調整所需劑量后，重新按“START”鍵，微量泵重新進人工作狀態，更換藥液時應將“三通”調至“OFF”位置，更換完再調回“ON”位置，以防輸液中液體或血液流出。③上泵后密切觀察運轉情況，定時巡視病房，觀察微量泵運轉情況，報警時及時查找原因，報警常見的原因：注射器內藥液用完或已注射完。管道受壓、扭曲或阻塞、滑座與注射器分離，更換藥液“三通”未調至“ON”位置。④用藥過程中，嚴密觀察生命體征，每2小時測定血糖，根據血糖調整速度和劑量。⑤使用微量注射泵的注意事項：注射器內藥物即將注完應提前抽好藥液以備及時更換，保持使用藥物的持續性。微量注射泵由電腦控制，在其工作時應放置妥當并告訴患者及家屬不要隨意觸摸其控制板面，以保證胰島素輸入劑量的準確。

結 果

12例糖尿病酮癥酸中毒患者，均使用微量泵的方法給藥，其中10例8小時內控制酮癥，2例12小時內控制酮癥，平均住院時間7.3天，搶救成功12例，用藥過程中患者生命體征穩定，病情穩定，血糖控制良好。

討 論

微量泵持續泵入胰島素的給藥方法，有以下優點：①可減少胰島素的吸附，相對確保胰島素的輸注濃度。胰島素的輸入量可根據病情需要而隨時調節同時又不影響液體的輸入速度，可減少低血糖的發生。②微量注射泵為電腦控制，可保證胰島素小劑量、持續、勻速的輸入，可以減少低血糖的發生，即使出現低血糖，因可單獨停止微量注射泵輸注胰島素而不影響液體的輸入。③微量注射泵有報警系統，有利于護士在工作中及時發現問題，可相對減少護士的工作量，有利于護士抽出更多時間進行病情觀察，保證了患者的用藥安全。減少了定時加藥的繁瑣重復，可充分觀察病情，及時調整，計算胰島素量，從而減輕護士工作量，提高了工作效率，減少了因多次推藥取、接針頭，輸液器的污染機會，避免了因工作忙有時不能及時更換液體造成的針頭堵塞和排氣造成的劑量誤差，保證了進入體內的藥量準確，采用微量泵搶救糖尿病酮癥酸中毒可以縮短患者的治療時間。總之，使用微量注射泵輸注胰島素的優點，恰好解決了傳統治療糖尿病酮癥用藥、護理過程中所存在的問題。

糖尿病酮癥患者的中醫病機演變逐漸由虛火向痰濁邪毒發展，并進展到氣虛，陰虛乃至亡陰亡陽。氣虛無力鼓動，脾虛運化失司，濁邪羈留，壅塞三焦，乃使氣機升降失常，氣血運行阻滯，體內各種代謝物質紊亂，痰瘀濕濁蓄積，即成西醫所謂之酸性酮體。尿糖高者所占比例最高的是氣陰兩虛型，尿酮高者所占比例最高的是濁毒內蘊型。根據朱良春“融古匯今立意新酮癥用藥甘平輕”的經驗自擬“參烏益氣化濁湯”。藥用西洋參30g，山芋、制黃精各15g，石斛15g，烏梅10g，葛根10g，菖蒲15g，竹瀝10g。方中選用西洋參益氣固脫，山芋、制黃精補肝腎，平陰陽，固攝下元，用烏梅斂肝補肝平虛火，酸甘化陰，石斛入脾而除虛熱，入腎而澀元氣，而使腎陰上濟、肺陰下輸也；菖蒲、竹瀝化濁醒神，葛根生津升舉元氣，共湊固托化濁開竅之功，同時由于明顯提高糖尿病酮癥酸中毒的救治效果，值得臨床推廣應用。