腰俞麻醉在肛腸科的應用體會

隨著現代生活飲食習慣的改變，人們越來越少的運動，越來越精的飲食及越來越刺激的味覺要求，肛腸疾病的發生率是越來越高；但是一提到要做肛腸疾病的手術，許多人都是一臉絕然地搖頭，認為肛腸疾病手術的疼痛是難以忍受的。肛門部由于神經血管分部豐富，神經組成復雜，肛門部手術術后疼痛劇烈，嚴重影響了患著的生活質量，是公認的“天下第一痛”，因此，緩解此痛是肛腸界義務工作者的急需問題。在臨床工作中我們改局部浸潤麻醉為腰俞麻醉，對肛腸科術中、術后的疼痛有一定的緩解作用。2002～2010年進行腰俞麻醉患者268例，與局部麻醉268例進行對照現報告如下。

資料與方法

本組患者536例，男372例，女164例；年齡28～64歲；病種：環狀混合痔192例，復雜性肛瘺250例，肛裂74例。將536例患者隨機分成兩組，每組各268例。同時對伴有高血壓病、心臟病、腦血管病等的患者要引起重視，判斷能否耐受麻醉及手術。腰俞組和局麻組均選用0.5%鹽酸利多卡因10ml+注射用水10ml配制成20ml藥液。

觀察指標：麻醉效果麻醉效果評價：麻醉效果：①優：術中無疼痛，肛管括約肌松弛良好；②良：術中輕微墜脹或疼痛，肛管括約肌松弛不完全；③差：術中疼痛明顯，不能耐受手術，肛管括約肌未松弛。

術后疼痛情況：觀察術后0～6小時的疼痛情況，疼痛標準按照1992年全國成都第7次肛腸學術會議制定的診斷標準。

腰俞穴的定位：腰俞穴位于第21椎之下凹陷處，相當于人體骶骨裂孔一般采用以下兩點進行定位：①兩髂后上棘連線中點垂直向下60～80mm，臀間線終點處，第四骶骨脊下緣可觸及凹陷處是穴。②取腰俞穴即患者側臥位術者立于患者臀后，用近患者頭部的手以拇指尖觸及患者尾骨尖端，余4指指向患者頭部，該手虎口正中恰對腰俞穴。有少數患者由于骶裂孔，尾骨變異，可先找出骶裂孔位置，它位于尾骨上方，與左右髂后上棘形成正三角形，術者可用左手找骶角，兩骶角尖凹陷處即是腰俞穴。

腰俞穴的麻醉方法：用7號針頭先注射一皮丘，再繼續進針，針尖斜面朝向尾骨尖，經皮、皮下組織、骶尾韌帶進入骶裂孔時，有突破的落空感。針尖觸及骶管前壁后，將針稍稍退后，改成與皮膚幾乎平行的方向，繼續推進1～2ml。回吸無血，無腦脊液時方可推藥，先緩慢注藥5ml無不良反應后可將剩余藥物全部緩緩注入。注藥后改為坐位，兩腿下垂，身體端直不得傾斜。約10分鐘后可以手術。當針尖達到骶管壁層，遇到阻力，猶如碰到石頭樣堅硬物，略為退針，并回抽注射器推桿時有很大阻力，無回血，證明是腔內有負壓，這就是骶管的特點，手術中患者均神志清醒，約有1%的患者在注射藥液過程中或注射后訴說略感頭暈、心跳、心熱等癥。對癥處理，很快恢復正常。

討 論

肛腸病手術麻醉可選局部浸潤麻醉、肛周神經阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉等多種麻醉方式。在肛腸手術中應用腰俞穴麻醉，經臨床觀察取得了良好的麻醉效果，腰俞穴屬督脈的俞穴，是臟腑經氣輸注的地方，位于骶裂孔中，該處分布著尾骨神經分支，在此穴中注射麻藥通過經絡作用而起麻醉效果。腰俞穴麻醉又稱低位骶管阻滯麻醉，或簡稱骶管麻醉，即在腰俞穴注射局麻藥，達到麻醉效果。從麻醉學角度看，腰俞麻醉所達到的是骶管的阻滯作用。研究表明，非離子狀態的局麻藥分子比例越高，麻藥的穿透力越強，碳酸利多卡因的pH遠高于常用的鹽酸利多卡因，因而所含脂溶性非離子成分也多，同時碳酸利多卡因所釋放的CO2，使進入神經膜內的非離子成分離解出更多的陽離子，而產生速效的作用。另一方面，從中醫經絡腧穴理論的角度探討，腰俞穴所在的督脈為陽脈之海，具有調節諸陽經經氣的作用，起于小腹、下出會陰，因而亦主男女痔瘺脫肛諸疾，堿化的利多卡因對特定穴位的刺激，可能通過某種介質加強了經氣的調節，更充分阻斷了疼痛的傳導。

腰俞穴麻醉法與肛門局部麻醉相比，有其非常顯著的優勢：①腰俞穴麻醉只選一點注射，而局麻是肛周多點注射，故前者給患者的痛苦最小；②腰俞穴麻醉進針點在骶部，此處痛覺較遲鈍，遠不及會陰部敏感；③腰俞穴麻醉范圍大、亦深，不僅可行后陰手術，還可用作前陰區手術；④腰俞穴麻醉法猶如中醫之針灸，術前無需準備，躺下即可打，起身即可走，故安全且無后顧之憂。腰俞穴麻醉是肛腸科常用的麻醉方式，適合不同年齡的患者，具有操作簡便，肛門止痛完全，肛門括約肌松弛良好，手術視野暴露清楚，無需特殊設備，麻醉后反應少等優點。腰俞是中醫學特定穴位，根據現代醫學痛覺生理的認識，是謂按神經節段支配關系取穴。和局麻一樣，目前已成為痔科手術中最常用的麻醉方法之一，同骶麻、鞍麻、連續硬膜外麻醉等相比，腰俞穴麻醉操作更簡便。

腰腧穴是根據中醫經絡學說定位，它是人體督脈上的一個穴位，其解剖標志是第4骶骨棘突，與左右兩骶骨角構成的一個三角形內，相當于骶裂孔的位置，距尾骨尖4～6cm；以穴位定部位，僅僅是定位而已，值得一提的是腰腧穴只是一個點，臨床中在骶裂孔的腰腧穴注藥，使麻醉藥液在骶部硬脊膜外腔擴散，阻滯骶神經，使周圍的神經傳導中斷，局部痛覺消失，從而達到完全無痛和括約肌充分松弛的麻醉效果［1］。局麻為肛周多點末稍神經注射，雖安全有效，但麻醉效果欠佳。腰腧穴麻醉是一點注射，具有操作簡單，肛門止疼完全，肛門括約肌松弛良好，麻醉反應少，持續時間長，費用低廉，便于基層醫院推廣。腰腧穴麻醉是肛腸科手術較為理想醉效果好等。但臨床實踐操作起來，仍會出現種種麻煩，仍須高度重視。正確尋找穴位位置，確認無回血后推藥。

參考文獻

1 黃乃健，主編.中國肛腸病學.濟南:山東科學技術出版社，1996:385.