宮腔鏡在宮內妊娠物殘留診治中的價值

摘 要 目的：探討宮腔鏡技術對宮腔內妊娠物殘留的診治價值。方法：對28例流產或引產后宮腔內妊娠物殘留再次清宮術后仍有殘留者，用宮腔鏡診斷并進行處理。結果：28例均手術1次去除殘留物。其中，3例為宮角妊娠物殘留，20例為流產陰道不規則出血、病程1～3個月，5例為中孕引產后陰道出血、病程1～4個月。以上患者均在本院或外院清宮1次以上。28例均無子宮穿孔、陰道大出血等并發癥，術后隨訪1～3個月，陰道出血、流液、酸痛等癥狀消失。結論：宮腔鏡診治宮內妊娠物殘留臨床效果滿意。

關鍵詞 宮腔鏡 宮腔內妊娠物殘留

臨床上在處理育齡婦女流產或引產后宮腔內妊娠物殘留時，最常用的方法是清宮術。傳統的清宮術是盲目操作，若有子宮異常如過度后屈、宮腔縱膈、宮腔黏連等易致清宮不全，甚至損傷正常子宮。宮腔鏡對于宮腔內病變能直接觀察、準確定位。對28例宮腔內妊娠物殘留經宮腔鏡診治，均治愈。現報告如下。

資料與方法

2003年1月～2009年1月收治宮腔內妊娠物殘留患者28例，均在本院或外院常規清宮術后，仍有酸痛或陰道出血、流液。在我院經B超證實子宮腔內有不規則強回聲或低回聲，分布不均勻，內膜呈不連續或模糊，懷疑宮內妊娠物殘留。28例患者年齡20～40歲，平均31歲；病程1～6個月，平均58天；23例為藥物流產或早期人工流產術后；5例中孕引產后反復陰道流血、排液或伴下腹隱痛。行清宮術后至此次宮腔鏡治療時間13～90天，平均31天。血β-HCG 3例正常，25例升高(15～1700IU/L，平均82IU/L)。

方法：采用日本OLYMPUS宮腔鏡，檢查鏡外鞘5mm，術前2%利多卡因5ml行宮頸阻滯麻醉，5%葡萄糖液膨宮，膨宮壓力13～15kPa。婦科檢查后清毒外陰、陰道、擴張宮頸口。應用宮腔鏡放入宮腔進行檢查。初步了解宮腔形態，有無黏連、殘留物大小、位置、性狀。如果殘留組織較多，定位后可用刮匙搔刮或卵圓鉗鉗夾后再次宮腔鏡檢查有無組織殘留直至刮凈。如果殘留組織較少或不易刮出，可用宮腔鏡異物鉗直接鉗夾取出組織。術后預防感染。

結 果

28例患者手術均安全進行，陰道出血不多，手術時間5～20分鐘，術中宮腔鏡下見子宮內有不規則團塊，呈灰白色或灰黃色、質地較脆，伴有機化時較硬，與子宮壁黏連較緊密。其中3例宮角妊娠物殘留，左角2例、右角1例。25例流產后殘留組織及引產后胎盤、胎膜殘留者，位于前壁宮底處5例，后壁宮底處12例，位于子宮左側或右側壁6例，近宮頸內口處3例。殘留物量少時直接用宮腔鏡異物鉗鉗夾干凈，量多時退出宮腔鏡，小心用刮匙搔刮或卵圓鉗鉗夾，配合宮腔鏡異物鉗徹底清除殘留物。其中2例有輕度宮腔黏連，分離黏連后方暴露殘留組織并取出。所有患者均1次手術完全去除，術后2周復查血β-HCG正常，B超示宮腔內無異常回聲。術后送病理檢查報告為壞死絨毛或殘留胎盤胎膜組織。術后預防感染。18例隨訪患者中3個月內月經恢復正常。

討 論

宮腔內妊娠物殘留是流產或引產后常見的并發癥。輕者可導致不規則性或持續性陰道出血，重者引起盆腹腔感染，宮腔黏連，繼發不孕等［1］。傳統處理方法是清宮術。清宮術并不是直視下操作，鉗刮不易到達宮底或宮角部，尤其是子宮過度后屈、子宮畸形以及流產后殘留時間長、組織機化、黏連者，甚至多次清宮不全［2］，影響治療效果。有報道清宮術組織殘留率可達34%［3］。尤其是對于子宮角部殘留組織，因其解剖位置特殊往往造成漏吸、吸宮不全甚至子宮角部穿孔［4］。

隨著宮腔鏡在臨床的應用，對于宮腔內病變的診治，宮腔鏡已成為金標準［5］。宮腔鏡在直視下操作可辨別出殘留物的大小、形態、性質、位置及宮腔形態，對于殘留組織少，可直接用宮腔鏡異物鉗鉗夾；若殘留組織多，宮腔鏡定位后用刮匙搔刮或卵圓鉗鉗夾，并可再次鏡檢清宮效果，減少再次手術機會。尤其是對于宮角部殘留，宮腔鏡顯示了無與倫比的優越性。

總之，宮腔鏡在直視下治療流產或引產后殘留有明顯優越性，宮腔鏡檢查定位后鉗夾顯得有的放矢，同時可檢查殘留物清除情況，必要時可重新定位下鉗刮直到清除干凈。建議對于流產或引產后宮腔內妊娠物殘留處理由宮腔鏡加選擇性刮宮代替傳統的刮宮，值得臨床工作中推廣。

參考文獻

1 夏恩蘭，段華，黃曉斌，等.宮腔鏡宮內異物取出術及其監護方法的探討.中國實用婦科與產科雜志，2002，18(11):673-674.

2 蔡絮吟.宮腔鏡診斷特殊部位子宮內妊娠及妊娠殘留物19例分析［J］.中國內鏡雜志，2000，6(6):62-64.

3 陳萍，林俊，徐開紅.宮腔鏡診治宮內妊娠物殘留56例分析.浙江預防醫學，2005，17(12):48-49.

4 劉頌平，薛敏.宮腔鏡診治宮角妊娠的臨床應用.中國實用婦產科雜志，2007，23(4):247.

5 陳云琴，林亞.宮腔鏡對宮腔內妊娠物殘留的診治價值.中國內鏡雜志，2005，11(6):570.