成人風濕熱的臨床表現與診治體會

風濕熱是一種反復發作的急性和慢性全身結鍗組織炎癥，以心臟和關節受累最為嚴重。20世紀90年代后，風濕熱及風濕性心臟瓣膜病的發病率及嚴重性均見明顯下降。近年來，不典型、成人、復發型風濕熱給疾病的診療帶來很大的困難，識別和治療這類疾病仍有極大的臨床價值，報告2007～2010年所治6例風濕熱的臨床表現及診治結果，以提高對該病的認識。

病歷資料

例1：患者，女，35歲。全身多處關節腫痛7個月，加重伴活動受限1個月，中西藥間斷治療，癥狀持續存在且漸加重，2009年11月就診。T 38.2℃，P 102次/分，下頜關節因疼痛而不能開合，進食水困難，心律齊，二尖瓣區可聞及Ⅱ級柔和的吹風樣收縮期雜音，雙手及腕、雙肘、雙膝、雙足及踝關節嚴重腫脹，不能屈伸，頸椎、腰椎按壓疼痛明顯，平躺于床無人幫忙起不了床，翻不了身，生活不能自理。白細胞11.3×109/L，中性0.79，溶血性鏈球菌溶血素“O”(ASO)增高，血沉(ESR)46mm/小時，C反應蛋白(CRP)陽性，超聲心動圖(UCG)示：左心室擴大。心電圖：P-R間期0.22秒。以“風濕熱關節型、心臟炎”給予阿司匹林4.5g/日，4周后關節腫脹疼痛明顯緩解，心臟雜音消失，因生活環境差，有反復，12周后減量至1.5g/日，服藥16周停藥，目前病情穩定。出院半年后，大女兒12歲診為風濕性關節炎，住院期間4女兒9歲診為風濕性關節炎，癥狀均較典型，治療效果好。

例2：患者，女，28歲。因心悸、氣短2個月就診。半年前雙膝、雙踝、雙手關節游走性疼痛、腫脹，活動受限，以“類風濕關節炎”服中藥治療后好轉。T 37.4℃，心界明顯擴大，心律齊，82次/分，心音不低鈍，肺動脈瓣區第二音大于主動脈瓣區第二音，無雜音，有奇脈，頸靜脈回流征(+)，雙足踝部輕度浮腫，ASO(+)，類風濕因子(RF)陽性，心電圖：P-R間期0.24秒，UCG：二尖瓣前葉厚，全心擴大，心臟收縮功能普遍下降，心包積液，積液CRP(+)，給予阿司匹林4.5g/日，服藥8周后，UCG復查：心包積液吸收，心臟縮小。12周停藥，

例3：患者，男，30歲。因感冒后肘、膝、手腕關節不對稱性疼痛，疲乏、無力1個月。T 37.6℃，P90次/分，雙下肺呼吸音低，叩診呈濁音，心音低鈍，心律不齊，偶聞早搏，無雜音，關節疼痛明顯，無腫脹，ESR 14mm/小時，CRP(-)，ASO(-)，心電圖正常。UCG：胸腔中等量積液，心包積液，以“結核性風濕癥”抗癆治療1個月，癥狀無改善，積液無吸收，積液CRP(+)，RF(+)，抗核抗體(-)，改用阿司匹林4.5g/日，2周后，關節疼痛消失，積液逐漸減少，12周后積液全部吸收停藥。

例4：患者，男，34歲。因發熱、全身疼痛10天，頭暈、黑曚2天，心電圖示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，ASO(+)，血沉32mm/小時，CRP(+)，UCG(-)，阿昔洛韋、參脈、果糖、激素抗病毒治療10天無效，給予阿司匹林4.5g/日治療后，心電圖正常，服藥10周停藥。

例5：患者，女，67歲。勞力性心慌、氣短1年。患者30年前于省級醫院診為“二尖瓣狹窄，主動脈關閉不全”。工作、生活不受限。近1年反復出現大量心包積液，抗癆治療效果不佳，頸靜脈不怒漲，未聞及頸部血管雜音，雙肺(-)，心界擴大，律絕對不齊，70次/分，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期雜音及舒張中晚期隆隆樣雜音，胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅲ級舒張晚期雜音，向左鎖骨上傳導。血沉12mm/小時，ASO(-)，RF(-)，心包積液CRP(+)，RF(-)，抗核抗體(-)，病理檢驗(-)，心電圖：心房纖顫，UCG示：風濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄，主動脈瓣關閉不全、心包積液，給予抗風濕治療，心包積液減少，確診為復發性風濕熱。阿司匹林3.5g/日，服藥12周停藥。

例6：患者，女，54歲。勞力性心慌、氣短2個月。于22年前分娩體檢中發現主動脈瓣關閉不全，平素生活不受限。2月前受涼出現雙膝關節疼痛，低熱T 37.6℃，汗多，無皮下結節，右頸部可觸及收縮期震顫，心界擴大，A2=P2，心尖可聞及Ⅱ級收縮期雜音，胸骨左緣3～4肋間可聞及舒張早、中、晚期遞減性雜音，向胸骨下傳導，胸骨右緣2肋間可聞及Ⅲ級收縮期雜音，向頸部傳導，血CRP(+)，RF(+)，血沉42mm/小時，心電圖：P-R間期0.20秒，UCG：主動脈瓣狹窄并關閉不全，升主動脈狹窄后擴張，左心室肥厚。確診為復發性風濕熱，抗風濕治療，出汗減少，體溫正常，化驗指標正常，服藥8周停藥。

上述患者均肌肉注射芐星青霉素120萬U，每個月1次，無復發。

討 論

風濕熱是一種常見的急性或慢性身性結締組織炎癥，主要累及心臟、關節、中樞神經系統、皮膚和皮下組織。臨床表現以心臟炎和關節炎為主，可伴有發熱、毒血癥、皮疹、皮下小結、舞蹈病等。

風濕熱好發年齡5～15歲，復發多在初發后3～5年內，在青春期后首次發病的機會減少，老年風濕活動少見報道。基層醫生對該病的認知及敏感性不足，又因風濕熱實驗室無特異的診斷手段，造成誤診。還有一部分慢性風濕性心臟瓣膜病為隱匿發病，無明顯的風濕熱病史，風濕活動時中老年人因病種復雜，缺少特異的臨床表現，也極易漏診和誤診。

典型的風濕熱根據1992修訂的Jones診斷標準即可確診；不典型、輕癥風濕熱，細心問診及檢查以確定有無主要或次要表現，有風濕性心臟瓣膜病的患者新近出現進行性心功能減退，不明原因的心包積液，汗多，心律失常，血沉增速，C反應蛋白陽性，伴發關節疼痛、發熱等癥狀者，應充分考慮風濕活動，并可行抗風濕試驗治療，或建議到有條件醫院作特異性免疫指標檢查，避免延誤病情。

參考文獻

1 于步云，陳國慶，梁慧.風濕熱活動性指標的初步探討.中華風濕病學雜志，1998，2.

2 黃建林，于步云，吳玉瓊，陳國慶.90年代急性風濕熱的特點.中華風濕病學雜志，2000，5.