擴心病頻發室顫1例

病歷資料

患者，男，50歲，主因反復胸悶、氣促3年，再發加重伴咳嗽、咳痰5天而入院。3年前行心臟彩超提示擴張型心肌病，多次反復住院。入院前3天因受涼后胸悶、氣短癥狀再發，并出現咳嗽、咳痰，為白色黏液性痰，伴端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、納差、雙下肢水腫，為進一步診治，以“擴張型心肌病”入住。既往有慢性乙型病毒性肝炎、痛風病史，有高血壓病史3年，家族中無遺傳病史及類似疾病史。查體：BP 102/60mmHg，一般情況差，慢性重病容，扶入病房，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗糙，右下肺可聞及少量濕啰音，心界擴大，可觸及抬舉樣搏動，心率54次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部查體無異常，雙下肢中度凹陷性水腫。入科心電圖：竇性心動過緩、頻發室性早搏、完全性右束支傳道阻滯(QTc 0.338)。超聲心動圖：擴張型心肌病、升主動脈增寬(33.7mm)，主動脈瓣鈣化并輕度返流，全心擴大(左房51.4、左室78.2、右房63.9、右室40.9)；二尖瓣、三尖瓣中度返流，室壁活動普遍減弱，左心收縮功能不全(EF 29%)；主動脈增寬，肺動脈輕度返流。初步診斷：⑴擴張型心肌病：①心臟擴大；②心功能Ⅳ級。⑵肺部感染。⑶高血壓2級(極高危組)。患者具有CRTD治療的Ia類適應癥，但患者及家屬拒絕。給予阿司匹林片100mg，1次/日，單硝酸異山梨酯片20mg，1次/12小時，培哚普利片4mg，1次/日，氫氯噻嗪片25mg，2次/日，螺內酯片20mg，3次/日，胺碘酮200mg，3次/日，復合輔酶注射劑200U，1次/日靜滴，門冬氨酸鉀鎂注射劑2g，1次/日靜滴，頭孢西丁注射劑2g，2次/日靜滴，呋塞米注射劑20mg靜脈注射。硝普鈉34μg/分、多巴胺5.5μg/(kg·分)持續泵入。入院第4天出現室顫，急查血鉀4.6mmol/L，給予胸外心臟按壓、電除顫、靜推心三聯、呼三聯、氣管插管、氣囊輔助呼吸，多巴胺升壓、胺碘酮靜推抗心律失常以及腦復蘇等處理后，30分鐘左右恢復竇性心律。患者逐漸恢復意識，生命體征平穩，心電監護示：頻發室性早搏、陣發性房顫。給予胺碘酮以1mg/分持續泵入，同時繼續給予胺碘酮0.2，3次/日口服，心率波動在54～98次/分(QTc 0.464～0.582)，血壓偏低，多巴胺持續泵入維持血壓。入院第8天患者再次突發室顫，急查血鉀4.1mmol/L，立即心肺復蘇、電除顫后恢復意識。心電監護示：陣發性房顫、房撲。繼續多巴胺維持血壓，胺碘酮抗心律失常，靜滴含鎂極化液等穩定心肌膜電位等處理。多次復查心電圖為完右并快速房顫或竇緩、房室傳導阻滯、頻發室性早搏(QTc 0.606～0.670)。入院第12天，患者第3次突發室顫，給予積極心肺復蘇、電除顫、抗心律失常及糾正心功能不全等治療后，恢復竇性心律。心電監護示：陣發性室性心動過速。急查血鉀3.9mmol/L，BUN 9.3mmol/L，Cr 159μmol/L，總膽紅素24.2μmol/L，直接膽紅素8.1μmol/L，間接膽紅素16.1μmol/L，谷丙轉氨酶68μmol/L，谷草轉氨酶114U/L，乳酸脫氫酶253U/L，白細胞20.58×109/L，中性91.9%。多次復查心電圖為完右并室速或竇緩、慢速房顫，心率波動在49～112次/分(QTc 0.580～0.672)。入院第13天第4次突發室顫，按上述心肺復蘇后換用利多卡因(0.5mg/分泵入)代替胺碘酮持續靜脈泵入維持竇性心律，加用美托洛爾片口服抗心律失常，患者此后未再發室顫，心電監護：室性早搏及短陣室速消失，為房顫心律，3天后恢復竇性心律，多次復查心電圖為完右并慢速房顫、房撲、竇性心率，心率波動在58～72次/分(QTc 0.420～0.534)。入院第19天，患者因經濟原因自動要求出院。出院后隨訪3個月未出現室顫。

討 論

患者患擴心病3年，雖有心臟擴大所致的電生理紊亂，但持續使用胺碘酮過程中出現交感電風暴，考慮口服胺碘酮使QT間期延長(胺碘酮慢性電生理作用)應是頻發室顫的觸發因素。胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，多通道阻滯劑，能延長動作電位時間和有效不應期，并減慢傳導。除阻滯鉀通道外，還阻滯INa、IcaL通道、β受體，不具備反向頻率依賴特性，療效較高而致心律失常作用發生率相對較低，在器質性心臟病合并心衰患者發生的快速性室性、室上性心律失常中獨樹一幟，為廣大心內科醫生所青睞，其地位和效益日益凸顯，因此為現在較好的抗心律失常藥。但胺碘酮口服可致獲得性長QT間期綜合征，觸發室速、室顫，在臨床上常易被忽視。本病例雖有含鎂極化液靜滴可縮短QT間期，但作用短暫。胺碘酮主要在肝內代謝消除，患者肝功能異常可能也是導致胺碘酮致心律失常不良反應增加的重要因素。通過動態觀察，發現QT間期逐漸延長，心率逐漸變慢，直至停用胺碘酮換用利多卡因后，才逐漸恢復正常，室顫因而終止。通過這個病例，得到啟示，使用胺碘酮期間應監測Q-T間期、電解質、心率、肝功等情況，當低鉀、低鎂或心率較慢時，使用胺碘酮致獲得性長QT間期綜合征的幾率更高，從而導致頻發室速或室顫。但QTc男性≥0.47秒，女性≥0.48秒時，胺碘酮偶爾也可引起尖端扭轉性室速。此外，使用胺碘酮還可見心動過緩、傳導阻滯，本病例在使用胺碘酮過程中出現的心動過緩、傳導阻滯不能排除由其所致。