哮喘剖宮產心跳呼吸驟停1例

病歷資料

患者，女，33歲，農民，因停經9月，無產兆于2011年9月10日入院。LMP：2010年12月2日，EDC：2011年9月9日。既往自幼有支氣管哮喘病史，孕期經常發作，平常未用藥物控制。孕中發作時曾輸液2次(具體不詳)。無藥物及食物過敏史。曾有人流3次病史。患者母親患有哮喘病史，兄弟姐妹無哮喘史。入院查：生命征平穩，神清，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音。產科檢查：宮高30cm，腹圍92cm，胎兒估重3100g，胎心151次/分，宮縮：有先露頭，胎膜未破，羊水未見流出。入院診斷：①孕4產0，孕40周，頭位；②支氣管哮喘。患者及家屬要求行剖宮產，入院給吸氧半小時，2次/日，并行術前準備。行肺功能檢查提示：中度阻塞性并輕度限制性通氣功能障礙。并給予沙美特羅替卡松(50/250)吸入，2次/日。2011年9月14日1:00先露平棘，羊水已破，患者生命征平穩，在嚴密監護下行剖宮產，予行硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，以枕前位助娩一女嬰，重2800g，Apgar評分8～10分，手術過程中無意外損傷，出血量約300ml，常規關腹，于4:00關腹過程中患者突然出現氣喘，咳嗽、咳痰，隨即出現血氧飽和度急劇下降，滿肺聞及哮鳴音，意識不清，立即行氣管插管，插管過程順利，插管過程中突然心跳驟停，全身紫紺，瞳孔散大，氣管插管中見淡血性分泌物流出，立即給胸外心臟按壓，腎上腺素1mg靜脈推注，約3分鐘后心跳恢復，血氧飽和度逐漸回升，給持續呼吸機以SIMV+PSV+PEEP支持呼吸，急診血氣分析pH 7.084，PaO2 121mmHg，PaCO2 74.8mmHg，HCO3-21.3mmol/L，行急診胸片雙肺野內可見片狀高密度影，雙肺野紋理增多、增粗，給靜脈滴注氨茶堿及甲強龍針，6:30氣道壓力逐漸降至20cmH2O，肺部哮鳴音明顯減少，瞳孔縮小，于2011年9月14日10:30患者神志轉清，握之有力，予拔出氣管導管，行面罩呼吸。繼續給頭孢呋辛針、甲強龍針靜脈滴注，布地奈德混懸液及復方異丙托溴銨吸入，患者喘息逐漸減輕，復查血氣分析正常，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及哮鳴音。于2011年9月21日好轉出院，矚患者出院后繼續使用沙美特羅替卡松，定期復查肺功能。

討論

支氣管哮喘是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。據統計，我國成人發病率0.7%～1.5%，妊娠合并哮喘的發生率國外報告1%～4%，哮喘患者在妊娠后病情變化較為復雜，據國外得出的結論，妊娠時哮喘癥狀約1/3改善，1/3惡化，1/3無變化。如哮喘患者未得到很好控制，將明顯增加早產、低體重兒、宮內生長延遲的發病率，也增加先兆子癇、陰道出血和復雜分娩的發生率。很大一部分患者由于缺少對哮喘的認識，妊娠后由于顧慮藥物的不良反應而減少甚至停用平常控制哮喘的藥物，但沒有控制的哮喘相對于藥物對胎兒的影響更危險。對于輕度間斷性哮喘，可按需吸入β2受體激動劑，比較安全的β2受體激動劑有沙丁胺醇、沙美特羅、吡布特羅、比托特羅和特布他林。輕度持續性哮喘可吸入色甘酸鈉，若控制不好，可選擇選擇倍氯米松和布地奈德吸入劑，這兩種藥物不增加先天性畸形的發生率。對于中度持續性哮喘，可選擇吸入糖皮質激素，若中等量吸入糖皮質激素不能很好控制發作，可加用β2受體激動劑吸入。對于重度持續性哮喘，可在以上治療的基礎上加用口服糖皮質激素，必要時可加用茶堿類藥物，目前多主張使用控釋型茶堿制劑，有條件的應監測血藥濃度，使茶堿血藥濃度控制在5～12mg/L。對于白三烯受體拮抗劑(孟魯斯特和扎魯斯特)僅在激素抵抗性哮喘患者中使用。本例患者有多年哮喘史，平素未用藥物控制，在剖宮產關腹過程中突然出現哮喘急性發作，行氣管插管過程中突然心跳驟停，多考慮患者氣道處于高敏狀態，遇到物理刺激后迅速發生強烈的氣管、咽喉部痙攣、水腫而導致心跳驟停。對于呼吸心跳驟停、嚴重的低氧血癥、重度呼吸性酸中毒以及嚴重的意識障礙均是機械通氣的適應癥，在進行機械通氣的同時，積極按重癥哮喘的治療原則予以搶救，以提高生存率。

總之，對于哮喘合并妊娠的患者，在到醫院產檢時，應讓患者及其家屬認識到哮喘的本質，學會監測病情、自我評估和處理病情變化，按患者的病情進行分級管理，明確的讓患者認識到未控制的哮喘引起胎兒及母體的危害，讓患者認識藥物的作用及安全性。在妊娠過程中，應加強孕期管理，對反復發作的患者應積極采用藥物治療，控制病情，并定期到醫院行產檢及肺功能檢查，若平常用藥物控制的，于家中自行監測峰流速，切忌不可自行停藥。

參考文獻

1 蘇楠.妊娠期支氣管哮喘管理中的新認識［J］.中國實用內科雜志，2009，4(4):294-297.

2 蔡柏薔，李龍蕓，主編.協和呼吸病學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004:1650-1653.