老年結核性胸膜炎誤診分析

結核性胸膜炎多見于青壯年，近年隨著人口的老齡化，老年人的結核發病率逐年增高，老年結核性胸膜炎臨床上并不少見，掌握老年結核性胸膜炎臨床特點，對早期診斷，減少誤診有重要意義。為提高其正確診斷率，回顧性分析2005年1月～2010年1月收治的確診為老年結核性胸膜炎42例誤診病例的一般資料、臨床癥狀，及化驗檢查等。老年結核性胸膜炎患者臨床表現不典型，并發癥多，實驗室檢查無特異，易誤診。積極根據患者臨床癥狀、體征結合實驗室檢查對胸腔積液做出早診斷，早治療，以減少誤診，合理治療，取得較好療效。報告如下。

臨床資料

本組患者42例，男30例，女12例；年齡65～93歲，平均78歲，其中60～69歲21例，70～79歲13例，≥80歲8例。合并有陳舊性或活動性肺結核10例(23.8%)，合并有冠心病7例(16.7%)，合并有糖尿病9例(23.3)，合并有慢性支氣管炎10例(23.8%)，合并有高血壓病10例(23.8%)，合并有2例(4.8%)。

結核性胸膜炎診斷標準：①有結核病史或并發結核病；②有結核中毒癥狀；③痰查結核菌陽性；④胸水提示滲出液，PPD(強陽性)或胸膜活檢證實結核改變；⑤胸片、CT、B超提示肺結核或胸腔積液；⑥抗結核治療有效。具備3～6項中≥2項，再加上①或②作為本組病例。

臨床表現：首發癥狀為發熱19例(45.2%)，胸悶14例(34.2%)，胸痛12例(28.6%)，咳嗽32例(76.2%)，咳痰16例(38.1%)，活動后氣短30例(71.4%)，夜間盜汗3例(7.1%)，痰中帶血2例(4.8%)，乏力11例(26.2%)，納差10例(23.8%)，消瘦5例(11.9%)，無癥狀4例(9.5%)。

胸部影像學表現：X線檢查：42例均有胸腔積液，其中右側28例，左側12例，雙側2例，少量積液5例，中等量積液21例，大量積液16例。CT檢查：伴有縱隔淋巴結腫大的有7例(16.7%)，淋巴結鈣化6例(41.3%)，胸膜黏連、肥厚8例(19.0%)，肺內有結核病灶的10例(23.8%)。

實驗室檢查：胸水涂片查結核菌陽性率極低，本組患者無1例找到。末梢血常規化驗，血沉增快38例(90.5%)，PPD實驗(++～+++)20例(47.6%)，胸水均為滲出液，其中有血性胸水4例(9.5%)，其余為淡黃色。胸水化驗ADA高于45U/L 41例(97.6%)，胸水CEA高于5U/L但低于50U/L 10例(23.8%)，血腫瘤標志物中CA125明顯高于正常，最高近10倍，全部病例均高于正常(100%)，胸水找到可疑的癌細胞3例(7.1%)，胸膜活檢(包括找到可疑癌細胞的患者)7例，其中5例病理證實為結核性，陽性率71.4%，行纖維支氣管鏡檢查15例，均表現為支氣管黏膜充血，部分可見結核色素斑，未見新生物，刷檢2例有結核菌。

誤診疾病：曾誤診為惡性胸水30例(71.4%)，特別是胸水呈血性，且找到可疑癌細胞者，誤診為心衰5例，低蛋白血癥5例。

診斷時間：其中6例在半個內診斷，30例在1個月內診斷，6例在1個月以上診斷，其中有3例患者為實驗性治療。

討 論

結核性胸膜炎多見于青壯年，近年來老年結核性胸膜炎并不少見，與近40年老年結核患者數有上升趨勢有關，有資料顯示目前各地區肺結核患病率的高峰都明顯向高齡組后移［1］，故探討老年結核性胸膜炎非常必要。

本組老年人結核性胸膜炎的臨床表現為以老年男性為主，結核中毒癥狀不典型，以咳嗽，氣短，胸悶，呼吸困難為主要癥狀。老年人呼吸器官老化和功能減退，反應低下，結合免疫器官萎縮導致免疫功能減退，多器官功能下降，故易合并其他系統疾病，常因并發癥就診，這也是老年結核性胸膜炎誤診的原因之一。因此，對可疑患者應及時做X線及B超等有關檢查，以免延誤診斷。老年結核性胸膜炎患者易合并有肺結核，這也于老年人機體各種機能下降后引起陳舊性結核復發的原因，所以老年人出現胸水合并有肺部結核病變時，應首先慎重除外結核性改變。其次注意血性胸水的改變，多見老年人，原因可能于老年人毛細血管通透性大，管壁彈性降低，脆性增加有關，當發生炎癥時，易引起紅細胞滲出甚或血管破裂而導致血性胸水。需鑒別，應完善胸水脫落細胞病理檢查，還應注意胸水送檢的時間，防止細胞變性，影響病檢結果。必要時完善胸膜活檢，以確診。PPD檢查陰性結果對結核診斷的排除有一定的意義，但老年人由于免疫功能減退，或合并其他疾病等，使得假陰性率較高，因此不能單憑PPD試驗陰性結果就除外結核。胸部CT檢查十分必要，可以發現胸片難以發現的結核病灶，并對排除肺癌的可能性很有幫助。目前胸水中腺苷脫氨酶(ADA)測定在診斷結核性胸膜炎中有較大的意義［2］，同樣在老年結核性胸膜炎。淋巴細胞內ADA含量較高，結核性胸膜炎時，因結核分枝桿菌激活單核巨噬系統，使淋巴細胞明顯增多，所以在結核性胸膜炎中ADA明顯增高。其次血清中CA125含量高在結核性胸膜炎中有一定的意義，CA125在腫瘤標記物中不具有組織或腫瘤的特異性。國外有文獻報道CA125含量高同樣可見于多種良性疾病如盆腔炎癥，卵巢結核及結核性胸腹膜炎等。本組患者血清中CA125含量呈100%增高，對鑒別老年結核性改變有意義。老年患者住院后給予抗結核治療，診斷困難，治療效果欠佳，且規范抗結核治療，患者難以耐受，胸水吸收慢，不易形成包裹，此時應該耐心治療，盡早盡快抽水，并注意個體化用藥，注意藥物搭配合理，劑量合適，一定注意藥物的不良反應，必要時給予減輕不良反應的藥物。

為提高其早期診斷水平，應重視以下幾點：①癥狀不典型，起病隱匿，確診時間長，臨床表現常以其他呼吸道癥狀就診，需提高警惕。②注意實驗室檢查，如胸水ADA，CEA，血清CA125及血沉等檢查，對診斷有一定的幫助。③年齡大，合并癥多，藥物不良反應大，導致治療效果欠佳，療程延長，故要有耐心，高度懷疑結核時，可選擇實驗性抗結核治療，癥狀在1個月內有改善，應考慮為該病。

參考文獻

1 楊玉.老年肺結核.中華結核和呼吸雜志，1996，19:199-201.

2 葉飛，張輝，張品，等.腺苷脫氨酶在結核性胸膜炎鑒別診斷中的意義［J］.成都醫藥雜志，2004，2(30):77-78.