兒童糖尿病酮癥酸中毒12例誤診分析

摘 要 目的：分析兒童糖尿病酮癥酸中毒誤診原因，以提高DKA診斷水平。方法：回顧性分析12例誤診患兒的臨床資料。結果：12例患者中首診誤診44%，其中誤診為消化道疾病6例(闌尾炎2例，腸炎伴脫水3例，急性胃腸炎1例)，誤診為呼吸道疾病3例(肺炎2例，哮喘1例)，誤診為中樞神經系統感染2例，心肌炎1例。結論：兒童糖尿病酮癥酸中毒起病急，發病迅速，易于誤診誤治。誤診的主要原因是臨床醫師經驗不足，缺乏對該病的認識，忽略了相關實驗室檢查。

關鍵詞 兒童 糖尿病酮癥酸中毒 誤診

兒童糖尿病98%為1型胰島素依賴型糖尿病，是常見的兒童內分泌代謝性疾病。資料顯示約40%～50%的糖尿病患兒在就診時即處于糖尿病酮癥酸中毒(DKA)狀態［1，2］，臨床表現復雜多變、隱蔽，極易誤診、漏診。DKA是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。現就2006～2011年收治27例糖尿病患兒中12例誤漏診病例的臨床資料進行總結分析如下。

資料與方法

本組患兒12例，男7例，女5例，年齡：≤3歲2例，3～6歲6例，≥7歲4例。城市5例，農村7例。全部病例均符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009版)》標準［3］。

臨床表現：12例患者臨床查體均有明顯脫水貌，同時伴或不伴隨發熱等繼發病表現，其中發熱、腹痛和(或)腹瀉、嘔吐、納差6例，多尿1例，頭痛，精神差，嗜睡2例，昏迷1例，發熱咳嗽、呼吸深大3例。

實驗室檢查：血糖23.8～28.6(26.4+2.3)mmol/L，血pH值6.93～7.22，HCO3 3.0～12.4mmol/L，BE 14.6～22.5mmol/L，血鉀3.4～4.6mmol/L，血鈉128～146mmol/L，血氯93～102mmol/L。血常規：WBC (11.4～19.1)×109/L。尿糖均(++++)，酮體(++～+++)。

治療：本組12例患兒的搶救措施均符合兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南的方案。常規急查電解質、血糖、腎功、血氣分析及血、尿、糞常規，監測神志、呼吸等生命體征。給予兩條靜脈通路，一條通路補液，糾正脫水、電解質紊亂及酸中毒，另一通路小劑量胰島素持續靜脈輸注。同時積極抗感染及對癥治療。補液在胰島素治療前，一般糾正脫水應較其他原因導致的脫水緩慢。首先輸注生理鹽水10ml/kg，10～15分鐘內輸入，繼之以10ml/(kg·小時)輸注，1～2小時后減為5ml/(kg·小時)。液體計算：需要量=累積丟失量+維持量。累積丟失液量的1/2于前8～10小時輸入，余量在隨后的16～24小時補足，補液張力為1/2～等張。維持液以1/3張含鉀鹽水輸入。繼續丟失液體的補充按隨丟隨補半張液原則進行。胰島素一般在補液后1小時開始應用，開始為常規胰島素0.1U/(kg·小時)加入生理鹽水，1ml/分輸入。每小時監測血糖1次。酮癥酸中毒糾正(連續2次尿酮陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下)，臨床狀況穩定后，口服液體可耐受時逐漸減少靜脈輸液，過渡到皮下胰島素注射的常規治療。在停止滴注胰島素前半小時皮下注射常規胰島素0.25U/kg。開始進餐后轉為常規治療。堿性液的應用：當動脈血氣pH＜6.9，休克持續不好轉，心臟收縮力下降時可考慮使用堿性液。通常用5%NaHCO，1～2ml/kg稀釋后在l小時以上時間內緩慢輸入，必要時重復。DKA患兒死亡的原因主要是腦水腫，常發生在開始治療的4～12小時內，需緊急輸入甘露醇。

結 果

12例患者中首診誤診44%，其中誤診為消化道疾病6例(闌尾炎2例，腸炎伴脫水3例，急性胃腸炎1例)，誤診為呼吸道疾病3例(肺炎2例，哮喘1例)，誤診為中樞神經系統感染2例，心肌炎1例。其中≤3歲組2例，3～6歲組2例，≥7歲組2例，均被誤為消化系統疾病(腸炎伴脫水、闌尾炎、急性胃腸炎)，3～6歲組2例中樞神經系統感染，2例誤為肺炎，≥7歲1例誤為哮喘，1例誤為心肌炎。誤診時間24小時內3例，24～48小時7例，48～72小時2例，平均1.5天。轉歸：12例均搶救成功。

討 論

發病機制及誘因：兒童1型糖尿病是在人類遺傳易感基因的基上，由外界環境因素激發的自身免疫性疾病。其始動因素是病毒感染或其他因子觸發易感者產生由細胞和體液免疫反應參與的自身免疫過程，最終破壞胰島細胞，使其分泌胰島素的功能衰竭［4］。糖尿病酮癥酸中毒是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環中胰島素缺乏/胰島索抵抗，反調節激素增加，導致代謝紊亂進展，病情不斷加重的結果，常因急性感染、過食、診斷延誤、突然中斷胰島素治療等因素誘發。

誤診原因：兒童糖尿病以酮癥酸中毒起病者，忽略糖尿病癥狀時，易誤診為肺炎、哮喘、急腹癥或腸炎伴脫水、腦炎等。該病的誘發因素很多，早期癥狀不典型，27例病例中，12例誤診，誤診率44%。分析原因如下：①臨床醫生經驗不足詢問病史不仔細：兒童糖尿病發病率低，首診醫生對本病認識不足，未詳細詢問病史，僅限于考慮多發病、常見病，是導致誤診的原因所在。本組確診后追問病史，其中8例均在近1～3個月內有不同程度的多飲、多尿、夜尿增多、體重下降、易口渴、疲乏、厭食史，2例發病前半個月有食量明顯增加，這些重要病史首診醫師均未采集。②本身臨床表現復雜，并發癥掩蓋DKA癥狀：兒童糖尿病往往以合并全身系統并發癥為首要表現，臨床無典型“三多一少”癥狀，往往在發生意識障礙之前以發熱、惡心、嘔吐、腹痛及脫水、呼吸快、反應差等全身系統疾病為首發癥狀，本組以發熱、腹痛和(或)腹瀉、嘔吐、納差脫水等為主要表現，臨床上易誤診為急性胃腸炎、腸炎伴脫水、闌尾炎等；以發熱、咳嗽、呼吸急促等首發時，易誤診為肺炎、支氣管哮喘等；表現為頭痛、精神差、嗜睡、昏迷者易誤診為腦炎或心肌炎等。DKA患兒易并發各種感染，從而掩蓋DKA癥狀，臨床極易混淆，造成延誤糖尿病的診斷。

防范措施：臨床工作中應提高對本病的認識，詳細詢問病史，認真體格檢查，切忌先入為主，最大限度的避免誤診誤治。對有消化道癥狀伴脫水患者，按脫水、酸中毒處理后病情仍不緩解，反而呈進行性加重，血壓低而尿量不減少，出現呼吸深大、意識改變時，要高度警惕1型糖尿病；對表現有呼吸道癥狀，但呼吸改變程度與臨床體征、影像學資料不相符的患者要拓展思維，考慮有原發糖尿病的可能。有上述可疑糖尿病均應及時測血糖、尿糖和酮體、血電解質和血氣分析，認真分析實驗室檢查結果，如有酸中毒，伴血糖增高可考慮糖尿病酮癥酸中毒。對危重患兒不宜盲目使用高滲葡萄糖和(或)糖皮質激素，對嚴重脫水酸中毒在擴容糾酸的同時應積極找病因。另外兒童糖尿病患者，因其年齡較小，自我控制能力差，對糖尿病缺乏認識。因此家長應當加強對患兒進行相關知識宣教，教育患兒預防感染，正確使用胰島素使其自覺的接受治療，以消除DKA的誘因，降低DKA的死亡風險和嚴重不良事件發生率。

參考文獻

1 王德林，張國軍，嚴超英，等.兒科1型糖尿病酮癥酸中毒誘發因素分析［J］.白求恩醫科大學學報，1996，22(4):413-414.

2 李桂梅，高飛，蔣沙義.實用兒科內分泌與遺傳代謝病［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:231-244.

3 中華醫學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009版).中華兒科雜志，2009，6:421-425.

4 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學.北京:人民衛生出版社，2002:1978-205.