心內科醫師如何識別雙硫侖樣反應

雙硫侖(disulfiram)是一種戒酒藥物，化學名稱為二硫化四乙基秋蘭姆，是乙醛脫氫酶，多巴胺β羥化酶抑制劑。可降低人體內的兒茶酚胺水平，升高乙醇和乙醛水平。從而導致外周血管擴張，降低血壓等。某些藥物化學結構中含有甲硫四氮唑取代基，可競爭性抑制乙醛脫氫酶活性，誘發雙硫侖樣反應，而雙硫侖樣反應誤診率很高，極易被誤診為“急性冠脈綜合征”，要引起心內科醫生的高度重視。

在臨床工作中，要警惕酒精與藥物相互作用所致的雙硫侖樣反應。尤其是目前抗生素的臨床應用日益廣泛，而醫生對雙硫侖樣反應知曉相對不足，易被誤診誤治。現就一個典型病例介紹如下。

病歷資料

患者，男，45歲。既往有吸煙(20支/日)且飲酒(200ml/日)15余年，否認高血壓病及糖尿病，冠心病史；以間斷頭暈3天，加重伴胸悶，氣短1小時入院。3天前患者感頭暈，無頭疼及視物旋轉，本人未介意，也未診治。1小時前飲酒后感頭暈加重，視物不清伴胸悶氣短及惡心嘔吐，急診未經任何處置收治入院，當時測血壓75/40mmHg神清，面部及前胸皮膚顏色發紅，雙肺聽診無干濕啰音，心率125次/分，心界不大，率齊。各瓣膜聽診區無雜音，肝不大，雙下肢無水腫。入院多次查心電圖無明顯動態改變過程。初步診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死，心源性休克”。心電圖示竇性心動過速，Ⅱ Ⅲ AVF V2～V6 ST段壓低0.2～0.4mv T波正負雙向，心肌酶，肌鈣蛋白T(TnT)檢測陽性。

經多巴胺升壓及補液，同時按心梗常規處理，病情未見明顯好轉。急診查心臟彩超示心內結構及室壁運動無異常，左室射血分數為65%。由于非ST段抬高型心肌梗死不行溶栓治療，建議患者轉院行PCI治療。患者由于經濟條件所限未轉入上級醫院診治，繼續行常規補液，擴容升壓糾正電解質紊亂及對癥治療。患者癥狀逐漸好轉，血壓升至100～120/70～80mmHg，心率降至80次/分左右，此時查心電圖(24小時后)恢復正常。再次仔細追問病史，患者于3天前因“著涼”后發熱，外院診斷為肺炎，給以頭孢類抗生素靜脈點滴治療，同時入院當天早晨接受替硝唑靜脈點滴，發病前飲50ml白酒。

討 論

此病例告訴我們，對于飲酒后出現胸悶氣短，血壓下降，心電圖ST-T改變者，醫生應詳細詢問患者的近期用藥史及飲酒史，并嚴密觀察心電圖及心肌酶變化，不應把ACS放在首位，雙硫侖樣反應的心電圖改變為多導聯的ST-T改變，病情緩解時ECG可完全正常，而ACS則有缺血性ST段和T波動態改變。

雙硫侖樣反應的發病機理及防治策略的探討：出現雙硫侖樣反應的患者，其體內的乙醛脫氫酶活性被抑制導致體內的乙醛聚積，乙醛具有心肌毒性和導致心律失常的作用，能提高交感神經興奮性，可導致心率加快，心肌耗氧量增加，同時縮短心肌舒張期，從而減少冠狀動脈血流量，引起心電圖ST-T改變及心肌酶的變化及心律失常，另外雙硫侖代謝產物二乙基二硫基氨基甲酸酯可減少血管活性物質生成，又由于雙硫侖是多巴胺β-羥化酶抑制劑，可使機體升壓物質多巴胺生成減少，從而使患者出現血壓下降呼吸困難，胸悶乏力面紅惡心嗜睡等臨床表現，發病時血壓可降至60～70/30～40mmHg。由于誘發雙硫侖樣反應的藥物在體內的排泄需要一定時間，因此臨床上應用頭孢菌素類抗生素，咪唑類抗菌藥物，期間及用藥后1周內，勿飲酒及應用藥酒及含乙醇的飲料。同時高熱患者應用頭孢菌素類抗生素在行物理降溫時勿用酒精擦洗。

那么如何治療雙硫侖樣反應呢。建議臨床醫師在接診時仔細詢問患者的用藥史及飲酒史，在行處方時認真告誡患者不要飲酒，停用一切可誘發雙硫侖樣反應的藥物，監測患者神志四肢溫度、血壓、心率及心電圖變化，對飲酒量大者可行催吐，洗胃的方法減少酒精的吸收，也可采用對癥治療的手段，50%葡萄糖注射液，10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注。10%葡萄糖注射液+胰島素+氯化鉀+維生素C靜脈點滴。對于出現昏睡等神經癥狀者，可靜推納洛酮0.8mg，對于低血壓，呼吸抑制者可應用多巴胺升壓，尼可剎米興奮呼吸等急救措施。

雙硫侖樣反應如果診斷及時，則預后良好，目前尚無“雙硫侖樣反應”的指南及專家共識，故該病的確診主要依賴于臨床癥狀及病史，心內科醫師尤其要記牢。