有機磷中毒猝死\\反跳及中間綜合征\\遲發性多神經病治療對策

有機磷農藥中毒因病情危重、病情變化快、死亡率高，在基層醫院非常常見，對其搶救治療仍有許多不足，特別是出現反跳、猝死、中間綜合征和遲發性多神經病時對其治療若不到位，會造成許多患者病情惡化，甚至死亡。通過治療這類患者，談一些這類患者的治療對策。

有機磷農藥中毒反跳的原因及處理

毒物清除不徹底：口服農藥患者洗胃不徹底導致胃腸道殘留農藥繼續吸收而引起反跳，同時農藥從肝臟、膽囊和脂肪組織等農藥儲存庫釋放入血，更易引起反跳。治療策略：徹底清除胃內毒物是搶救有機磷中毒很重要的一個環節，應采取“反復洗胃、持續引流”的原則。首次洗胃后，保留胃管，以后可每2～3小時洗胃1次，5000ml/次，洗胃間期可持續胃腸減壓，一般輕度患者1～2次，重度患者4～5次，待病情好轉再拔去洗胃管，洗胃完畢時由胃管灌入20%甘露醇250ml起導瀉作用。

阿托品等抗膽堿藥應用劑量過大和時間過長：阿托品等抗膽堿藥，屬生理對抗劑，如應用劑量過大和時間過長，不但可破壞膽堿能神經末梢釋放乙酰膽堿(ACh)的調節和抑制膽堿酯酶(ChE)活力，導致ACh釋放增加和大量積累，所以，常常出現一系列不良反應。現主張采用膽堿酯酶作為治療指標，對復能劑及抗膽堿能藥物的應用，有客觀依據，較易掌握，一般把膽堿酯酶活性恢復到50%～60%(全血紙片法)作為治療的指標，但目前一般醫院把膽堿酯酶僅作為診斷依據，而不作為治療指征，更不作為預后指標。新型抗膽堿藥長托寧(鹽酸戊乙喹醚)具有較強的外周抗毒蕈堿作用［1］，因能透過血-腦脊液屏障，亦具有較強的中樞作用，持續時間較長，毒性小，對M²受體無明顯作用，故不影響心率，半衰期10.35小時，由于半衰期長，重復用藥間隔較長。

重活化劑未及時首次足量用藥：各種有機磷農藥中毒后，其中毒酶“老化”是在一定時間后才發生，只有及時首次給予足量的ChE重活化劑，被抑制的AChE活性才有不同程度重活化作用，反跳的可能性才會更小。目前以氯解磷定為首選。氯解磷定可肌內注射，亦可靜脈注射，一般推薦肌肉注射，首劑1.0g氯解磷定肌內注射，可使血藥濃度達到8mg/ml，可多點注射，使血液中膽堿酯酶活性恢復50%～60%以上作為是否足量的依據，氯解磷定半衰期1.0～1.5小時，故初始治療時可每2小時給藥1次，最佳血藥濃度9～14mg/ml，所以維持量1.0g/次較為合適。同時監測膽堿酯酶活性，達到50%～60%(全血膽堿酯酶)停藥觀察。復能劑的治療終點是膽堿酯酶活性達50%～60%(全血紙片法)，此值稍高于實際水平，以求安全，定期測定ChE活性，根據活性用藥，停藥，定期觀察血液ChE活性的改變，當ChE活性突然下降時，應及時給予重活化劑和長托寧，以防病情突然惡化或反跳。

有機磷農藥中毒后救治較晚：有機磷農藥中毒救治必須及時和迅速，應樹立“爭分奪命”的理念，也為出現反跳打下了基礎。

有機磷農藥中毒猝死發生原因及處理

有機磷農藥和過量的阿托品對心臟的有害作用與猝死發生有關，有機磷毒物或農藥中毒后，心臟的ChE活性被抑制，蓄積的ACh作用于心臟M²受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心律不齊，期前收縮，ST-T改變等［2］，有機磷毒物對心肌有直接損害作用，可使心肌發生形態學改變，中毒性心肌病發病率高，它與干擾心肌細胞膜離子通道作用相關，如QT間期延長演變而來的尖端扭轉型室速，其治療最值得注意除常規解毒治療尚應加強監護，特別是心肌酶的檢測很重要，根據病變類型及當時的特定情況，選用相應的藥物，中藥黃芪30～40ml/日，靜脈滴注對發生心肌損害者，有較好療效。

中間綜合征(IBS)發生原因及處理

在中毒救治中忽視重活化劑的作用：目前國內外有很多學者認為中間綜合征發生的重要因素，是中毒早期復能劑用量不足，由于中毒酶不能恢復功能，大量ACh在神經肌肉接頭積聚，導致突觸后膜持續去極化，突觸前ACh釋放減少和突觸后膜N受體對ACh的敏感性下降，從而引起肌無力，呼吸肌麻痹和呼吸困難等。

過量阿托品可直接阻斷神經肌肉接頭傳遞功能：過量或大劑量阿托品可直接阻斷神經肌肉接頭ACh的傳遞功能，其機制可能是阻斷突觸后膜N受體離子通道。因此，不合理的時間大量濫用阿托品，也是引起中間綜合征的重要因素。

對于發生中間綜合征后，特別是出現呼吸肌麻痹和呼吸衰竭時，應立即給予人工機械通氣，幫助患者度過危險期，同時應用氯解磷定1.0g/次，肌注，酌情選擇給藥間隔時間，連用2～3天，監測膽堿酯酶活性，積極對癥治療。

遲發性多神經病發生原因

遲發性多神經病的發生原因或機制，主要是由于有機磷農藥抑制神經靶酯酶(NTE)，導致NTE老化所致，其病理表現為周圍神經和脊髓長束軸索變性，繼發脫髓鞘樣變，引起遲發型神經毒作用。當發生遲發性多神經病時，可應用大量激素療法和神經保護生長劑(如神經節苷脂)，可以配合中醫針灸按摩等治療，保護各臟器的功能。

急性有機磷農藥中毒如不快速有效及時地進行搶救和治療會誘發重要生命器官的不可逆的損害而危及生命，甚至死亡。

總之，有機磷中毒患者接受解毒治療后，應加強對癥或支持治療，促進毒物盡快從體內排出，以便盡早阻斷或減輕毒物的有害作用和防止中毒酶出現老化，發生反跳和中間綜合征的中毒患者，出現呼吸困難或呼吸衰竭時，應及時給予機械通氣和吸氧，積極防治腦水腫、肺水腫，呼吸循環衰竭，做好心電監護，加用激素，可酌情給予長托寧減輕肌麻痹，中毒反跳患者經上述處理后，應給予長托寧維持長托寧化，直至病情好轉和血液ChE活性恢復并穩定在60%以上，積極維持水，電解質和酸堿平衡，保護各臟器的功能，加強監護，保持患者安靜，積極預防和處理并發癥。

參考文獻

1 陸再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社，2010:926-931.

2 陳灝珠，林果為.實用內科學.北京:人民衛生出版社，2009:807-809.