頸動脈狹窄血管內支架置入術的圍手術期護理

頸動脈支架置入術是一種微創的頸動脈狹窄治療方法，常采用股動脈為血管入路，將合適的支架置入頸動脈狹窄部位，這種入路易于將導管系統輸送至頸總動脈［1］，以改善腦動脈血液供應，從而改善臨床癥狀。2010年1月～2011年7月收治全腦血管造影顯示頸動脈狹窄給予支架置入術的25例患者的觀察及護理總結如下。

資料與方法

本組患者25例，男21例，女4例，年齡54～77歲。全部采用經股動脈穿刺插管行全腦血管造影顯示有血管狹窄行神經介入治療。其中，6例患者植入了2個支架，3例患者置入頸動脈支架的同時也置入椎動脈支架。

方法：常規消毒鋪巾，利多卡因局麻，以Seldinger技術成功穿刺右側股動脈并入動脈鞘，指引導管下行全腦血管造影，顯示狹窄部位，導絲指引將球囊置入狹窄部擴張成形，隨后置入支架并釋放，腦血管造影顯示血管情況。

結 果

25例支架成形手術均獲成功，復查全腦血管造影結果顯示，狹窄段的頸內動脈直徑均得到理想擴大，顱內動脈顯影時間延長情況得到糾正，動脈狹窄好轉，支架術后超聲復查結果提示血流通暢。4例患者在術中因使用球囊擴張血管出現心率和血壓下降，經靜脈推注阿托品、多巴胺后生命體征恢復正常未造成不良后果，其余病例均無并發癥，好轉或治愈出院。

護 理

術前準備：術前充分了解患者心理狀況、既往病史，向患者講解手術方法和治療意義，消除患者的顧慮和緊張情緒，積極配合手術。患者術前常規做好各項臨床檢查、準備工作，術前給予抗血管痙攣藥物尼莫地平微泵注入4ml/小時，術前8小時禁食水，下腹部及會陰部手術備皮，給于鎮靜藥物及阿托品肌內注射。留置導尿管以防術中應用脫水藥，使尿量增加溢出造成污染。導管室護士備齊各種導管、頸動脈支架，及手術包、手術用藥。同時檢查各種儀器。

術中護理：⑴解除患者緊張情緒：患者一進導管室，護士立即協助患者擺好體位，并詢問患者當天禁食情況，列舉手術成功的例子，消除患者恐懼，取得積極的配合。⑵密切觀察病情：支架置入術雖然較安全，但也可能出現一些術中并發癥。如血管痙攣、斑塊“逃逸”、損傷血管及外掛在支架上不能順利取，因此，對術中護理工作要求更高。①血管痙攣多發生在檢查治療過程中，多數是導管、導絲的操作對血管的刺激導致的，此時造影可見血管變細，血流速度減慢，局部組織血液循環量減少，部分血管血流甚至可以完全中斷從而引發神經功能障礙［2］。此時巡臺護士一人密切觀察患者生命體征、意識狀態等，如有異常及時通知醫生。②在頸動脈竇區進行血管擴張與支架置入術，竇心反射是最常見的術中并發癥之一，引起迷走神經興奮性增加而導致心率和血壓下降，情況往往很緊急。在進行擴張前如果心率低于70次/分，預先靜脈給予阿托品提升至80次/分以上。巡臺護士一人備好搶救藥物阿托品0.5～1mg、異丙腎上腺素5μg/ml、多巴胺20～40mg備用。另一人密切觀察患者意識、表情、看監護儀上心率、血壓、氧飽和度，向術者及時報告數值變化。一旦出現嚴重竇心反射，協助術者通過呼喚、拍打等方法刺激患者，提高心率。⑶保證動脈管路壓力：護士在巡視過程中應密切關注連接動脈管路的壓力袋滴注情況。支架手術一般需3個壓力袋：第1條輸液管連接動脈鞘管；第2條連接導引導管；第3條備用。在保證3條通路壓力足夠滴注時，可以把靜脈小壺位置做特殊標記，以明顯區分3條通道，便于巡臺護士和手術者及時觀察。壓力袋中輸液管的小壺液面始終保持滴注狀態，壓力刻度不小于250～300mmHg，隨著袋中液體減少，可適當加大壓力到“紅色警戒線”，如滴注速度明顯減慢，要立即檢查液體量及管路，必要時馬上更換，決不可使動脈血液回流而造成血栓形成。⑷全身肝素化：插管過程中腦血栓形成，容易造成腦梗死，因此術中抗凝藥物的準確合理應用是十分關鍵的一環。護士根據醫囑來配置肝素鹽水。將0.9%生理鹽水8ml加肝素鈉注射液12500U 1支/2ml，動脈鞘管置好后給予首次劑量為患者公斤體重數乘以2/3的量，以后每隔1小時追加上述劑量的1/2，至追加量不足10mg肝素鹽水時，以每次劑量10mg為最低劑量，觀察患者皮膚情況(有無出血點、紅腫、癢等)、口唇有無紫紺、結膜有無充血、有無惡心嘔吐等癥狀，異常出現及時通知醫生予以處理。

術后護理：⑴手術順利完成準備回病房前，先告知患者和家屬術后患者術后絕對臥床1天，穿刺側肢制動6～8小時，不要彎曲。囑患者盡可能多飲水，盡早將造影劑排除體外，減少對腎功能的損害。患者可進食，以軟或半流食為宜，術后24小時最好不進食牛奶，以免產生漲氣等不適感覺。⑵將患者安置安靜、清潔、舒適的環境，平臥位，嚴格交接班，連接多功能心電監護儀、氧氣、氧飽和度，交接微量泵內液體(常規尼莫通原液4ml/小時)及靜脈輸液，查看靜脈穿刺部位管道是否通暢、認真觀察穿刺肢體的血運情況、腹股溝穿刺敷料處有無滲血或皮下血腫、摸雙足背動脈搏動情況及皮膚的顏色、溫度。觀察患者尿袋中尿量、尿色并記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及肢體活動的變化，發現異常及時處理。⑶術后并發癥的護理：①血管并發癥：血管破裂是顱內血管成形和支架置入術最嚴重的術中并發癥之一，對于支架術后腦出血也是最為嚴重的并發癥之一，支架術后返回病房予常規心電監護，2小時內每15分鐘測量足背動脈及血壓1次，尤其是血壓監測最為重要。頸內動脈支架患者往往會在術中、術后出現一過性血壓下降，心率減慢，考慮與血管擴張、刺激頸動脈竇有關，經靜脈泵入多巴胺調節及對癥處理后緩解。②其他部位出血的觀察：支架術后除觀察神志、肌力、言語變化、防止顱內出血、腦疝形成外，還應注意避免一些使腹壓增加的因素，如頻繁咳嗽、用力大便等，指導患者咳嗽時需用手緊壓傷口，以免增加穿刺口壓力，導致出血的發生。③腦過度灌注綜合征的觀察：腦過度灌注綜合征是一種發生率不高，但死亡率和致殘率較高的并發癥，發病機制與長期低血流灌注導致的腦血管自動調節功能紊亂有關，術前要評估完全，包括患者側枝循環情況、凝血情況、血壓水平、腦血流動力學等，術中及術后注意充分控制血壓，避免血壓急劇上升。患者如困乏、嗜睡，甚至長期臥床，提示顱內已處于顯著低血流灌注狀態，應及時通知醫生進行判斷治療。⑷出院健康宣教：出院后3～4周內限制重體力活動，避免劇烈活動，戒煙限酒；合理飲食，宜進低鹽、低脂、高纖維、易消化清淡飲食；避免勞累及情緒激動；控制血糖、血壓，進行肢體康復功能鍛煉，加強體育鍛煉［3，4］；并向患者說明抗凝治療的重要性，囑其遵醫服藥，并教會患者自己觀察有無出血傾向。

頸動脈支架置入術作為一項新技術已逐步應用于臨床并取得了很好療效。護理人員應加強業務學習，熟練掌握介入手術的術前準備、術中配合、術后的護理，是增加手術成功率、減少并發癥的發生的重要保障，幫助患者早日恢復健康，從而減少致殘率，使腦卒中患者更好地回歸社會，提高生活質量。

參考文獻

1 劉新峰.腦血管病介入治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:174.

2 宋葆云，王延芳，馬建新.心臟性介入治療患者的心理特與護理［J］.護士進修雜志，1999，4(7):41.

3 王萍，王淑元.顱內支架治療缺血性腦血管病96例的觀察及護理［J］.護理研究，2010，24(l1):627.

4 劉亞紅，徐格林，許亮，等.缺血性腦血管病血管內介入治療并發癥的預防和護理［J］.護理研究，2007，21(1):63-64.