預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的護理進展

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指實行人工機械通氣(MV)治療48小時以上并發(fā)，或原有肺部感染行MV治療48小時以上再發(fā)，并經(jīng)病原學(xué)證實的一種醫(yī)源性的感染(多為細菌性的肺炎)［1］。VAP的預(yù)防一直是醫(yī)務(wù)工作者研究的熱點之一，現(xiàn)將近幾年臨床預(yù)防VAP的護理研究進展情況綜述如下。

病室管理

環(huán)境管理：加強病室清潔和消毒?？諝鈶?yīng)流通，有條件的地方可實行層流式通氣，麥天恩等研究結(jié)果表明［2］，在空氣凈化層流病房條件下，VAP的發(fā)生率明顯下降，僅12.1%，這種通氣方式對微生物阻留率達99%。如無此條件，病室應(yīng)堅持每天開窗通風(fēng)4～6次，每次30分鐘。每天紫外線消毒空氣2次，每次40分鐘。用含氯消毒劑500mg/L擦拭地面、墻壁及床、床頭柜、桌面等各類物體表面。加強儀器設(shè)備消毒。

人員管理：嚴格控制人員流動，減少、縮短探視時間，實行無陪管理。工作人員進人室內(nèi)要換鞋、換衣服、戴口罩，各種操作要嚴格遵守操作規(guī)定。

手衛(wèi)生：洗手是預(yù)防院內(nèi)感染最有效的方法，醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。有資料證明，僅洗手一項措施就可以使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%［3］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格洗手或進行手消毒。

呼吸機環(huán)路管理

呼吸機環(huán)路更換頻率：有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用一次性呼吸機管道。如為可重復(fù)使用管道，為減少VAP的發(fā)生，應(yīng)該重視對管道的更換消毒。7天更換呼吸機管道能有效地預(yù)防VAP的發(fā)生，縮短患者住院時間，減少了患者住院費用和醫(yī)務(wù)人員的工作量。

冷凝水的處理：在使用加熱式濕化器的呼吸機時，其管壁內(nèi)極易存有冷凝水，并會被來源于患者口咽部的細菌污染。應(yīng)注意將集水瓶放在呼吸管路的最低位，及時排空集水瓶，并盡量減少管道的移動，以防止污染的冷凝水逆流吸入。反流的冷凝水可形成氣溶膠而直接進人患者的終末細支氣管和肺泡。

人工氣道管理

氣道濕化：⑴濕化方法：①加熱型濕化器濕化：一般多功能呼吸機上均帶有加濕器，且溫度可以調(diào)節(jié)、監(jiān)控，保證患者吸入有一定溫度的氣體。②熱濕交換器濕化：使用熱濕交換器時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸管路連接，可以被動濕化吸入氣體，將患者呼出氣體中的水分和熱量返還到患者隨后的吸氣過程中，而管道本身保持干燥，避免通氣環(huán)路中冷凝物的凝集，從而減少呼吸環(huán)路打開次數(shù)，對細菌有一定的過濾作用。③霧化器濕化：霧化器濕化起不到氣道加溫的作用，且濕化水量較少，一般用于霧化給藥而不做濕化之用，主要用于間斷藥物霧化治療，將抗生素、支氣管擴張劑、痰液溶解劑加入霧化器，行氣道局部治療。④氣管內(nèi)直接滴入濕化：通過注射器、輸液器或者微量泵直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液，進行氣道濕化。黃德斌等研究報道［4］，使用微量泵或輸液泵持續(xù)予以氣道濕化在人工氣道濕化中可以獲得顯著的濕化效果。⑤氣道沖洗：氣道沖洗將氣道濕化、氣管內(nèi)給藥綜合在一起，有利于人工氣道患者排痰、抗感染。適用于痰液黏稠的患者，可以間斷反復(fù)多次沖洗，但一次沖洗時間不要太長，注入量不宜過多。⑵濕化液的選擇：臨床常用的濕化液有生理鹽水、0.45%的氯化鈉液、無菌蒸餾水、碳酸氫鈉、藥物濕化液等。陳宏林等采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法［5］，分析在MV患者氣道護理中，生理鹽水作為氣道濕化液的價值。系統(tǒng)評價的結(jié)果提示，生理鹽水作為氣道濕化液效果劣于0.45%的氯化鈉液或無菌蒸餾水。因此，作者建議應(yīng)該停止生理鹽水作為氣道濕化液的應(yīng)用，而以0.45%的氯化鈉液或無菌蒸餾水代替。⑶濕化溫度：機械通氣時應(yīng)開啟加熱恒溫蒸汽發(fā)生器，定時添加蒸餾水，調(diào)整呼吸機吸入氣體的溫度。傳統(tǒng)認為，呼吸機濕化器溫度設(shè)定在32～35℃，濕度保持在60%～70%，以減少呼吸道的損傷。董春認為［6］，加溫濕化(加溫至吸入氣體接近37℃)，能避免吸入氣體溫度過低所引起的支氣管纖毛運動減弱的缺點，從而使氣管、支氣管充分擴張濕化，達到最佳濕化。

氣管內(nèi)吸痰：①吸痰時機：氣管插管后應(yīng)采取非定時吸痰技術(shù)，根據(jù)吸痰指針：聽診雙肺有痰鳴音、呼吸機的峰壓增加、人工氣道內(nèi)有分泌物、血氧飽和度下降等，進行吸痰。梁捷梅等研究結(jié)果顯示［7］，在治療早產(chǎn)兒VAP方面，翻身、叩背效果明顯，患兒氧療時間和痰液排盡時間縮短，并發(fā)肺不張的機會減少。②吸痰方式：傳統(tǒng)的吸痰方法：吸痰時先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔分泌物；先吸氣管深部的分泌物，再吸氣管套管內(nèi)口分泌物。③聲門下分泌物吸引(SSD)：在氣管插管患者，被污染的口咽部分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門，達到氣管插管氣囊的上方，并聚集成一糊狀物，稱為“黏液糊”。病原菌能在此很好地繁殖。SSD的方法是通過聲門下可吸引導(dǎo)管吸引聲門下分泌物，阻止黏液糊的產(chǎn)生，減少誤吸，從而減少VAP的發(fā)生［8］。

氣管導(dǎo)管氣囊管理：①氣囊壓力：為避免口、鼻、咽、喉分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道，氣囊應(yīng)充氣。傳統(tǒng)方法是對氣囊進行定時放氣。②氣囊上滯留物清除技術(shù)：由于聲門和氣囊之間有嚴重污染的分泌物存在，應(yīng)及時予以清除。清除方法為：患者取平臥位或頭低足高位，充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物后，由2人配合，一人將簡易呼吸器與患者氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末、呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時另外一人將氣囊內(nèi)氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣，再次吸盡口、鼻腔分泌物。

鍍銀氣管插管：氣管插管破壞機體自然防御機制，為病原菌進入下呼吸道提供機會，留置體內(nèi)的器械在置入幾小時后，其內(nèi)外面就會有生物膜產(chǎn)生，從而保護病原菌不受抗菌藥物或宿主防御的作用［9］。氣管插管內(nèi)壁形成的細菌生物膜，在吸痰過程中形成小塊向下散落，在VAP的形成過程中起著重要的作用。對于氣管插管患者，近年，為避免生物膜的形成出現(xiàn)了一些新方法，如鍍銀氣管插管。資料顯示鍍銀氣管插管是安全的，能減少細菌生物膜的形成，延緩細菌氣道定植的發(fā)生。

基礎(chǔ)護理

體位：①半臥位：在VAP患者的痰液中分離出來的G-菌，通常在胃內(nèi)大量定植。為防止誤吸應(yīng)采取半臥位，半臥位是預(yù)防VAP低成本、低風(fēng)險的方法。半臥位已經(jīng)被寫入了循證診治指南。美國疾控中心(CDC)建議在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，可將有誤吸危險的患者如進行MV和(或)保留胃管)的床頭抬高30°～45°。②搖擺床：又稱震蕩轉(zhuǎn)動床或動力翻身床(一種可繞長軸連續(xù)而緩慢旋轉(zhuǎn)的床)，能夠通過震蕩以及側(cè)向轉(zhuǎn)動患者體位。正常睡眠時，人大約每12分鐘改變1次體位，稱為生理運動的最低需求。而危重患者難以自行變換體位，容易發(fā)生肺膨脹不全和肺支氣管分泌物清除障礙，導(dǎo)致VAP的發(fā)生增加。搖擺床可動態(tài)改變患者體位，有利于分泌物引流，可以預(yù)防VAP ［10］。但由于動力翻身床價格昂貴，使其在臨床的應(yīng)用受到限制。

口腔護理：經(jīng)口或鼻插入氣管導(dǎo)管、胃管，會破壞會厭部正常屏障，使口咽部細菌定置于氣管內(nèi)以致肺部感染。當(dāng)前國內(nèi)口腔護理基本上采用擦洗法和沖洗法。徐璟等研究表明，在預(yù)防VAP方面沖洗法顯著優(yōu)于擦拭法。對氣管插管MV患者采用沖洗法行口腔護理相對經(jīng)濟、簡便、有效。

胃腸營養(yǎng)：胃-肺途徑被越來越多的學(xué)者認為是VAP的重要發(fā)病機制之一［11］。多數(shù)危重患者需要接受胃腸營養(yǎng)，這會增加患者胃容量，使得胃食管返流、誤吸及VAP的發(fā)生增加。腸內(nèi)營養(yǎng)可最大限度地減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，維持正常腸道菌群平衡，并可預(yù)防腸黏膜絨毛萎縮引起的返流［12］。使用過幽門的小腸營養(yǎng)代替胃內(nèi)營養(yǎng)，可以減少胃-食管返流，減少誤吸的風(fēng)險，從而預(yù)防VAP。

綜上所述，目前預(yù)防VAP的護理措施主要包括病室管理、呼吸機環(huán)路管理、人工氣道管理、基礎(chǔ)護理等4個方面。臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實際條件，優(yōu)先考慮以下護理措施：①醫(yī)務(wù)人員有效洗手；②對所有無禁忌的患者保持半臥位；③減少呼吸機環(huán)路更換頻率可應(yīng)用于所有MV患者；④以0.45%的氯化鈉液或無菌蒸餾水作為氣道濕化液;⑤采用沖洗法行口腔護理；⑥盡量采取腸內(nèi)營養(yǎng)；⑦對MV可能超過3天的患者使用聲門下分泌物吸引。通過以上集束化護理，患者VAP的發(fā)生率明顯下降，入住ICU時間縮短。

參考文獻

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