老年膽囊炎合并2型糖尿病患者的圍手術期護理

老年膽囊炎患者若合并糖尿病在接受手術治療時耐受性會明顯降低，其并發癥發生率較非糖尿病患者高。收治老年膽囊炎合并2型糖尿病患者151例，術前通過全面評估，心理護理，患者準備，飲食管理，藥物治療；術后生命體征監測，血糖監測，有效控制血糖，加強各種引流管的護理，提供營養支持，注重健康教育，所有患者均順利度過圍手術期。現報告如下。

臨床資料

2010年1月～2010年6月收治老年膽囊炎合并2型糖尿病患者151例，行手術前均已確診。其中男82例，女69例，年齡58～74歲，平均67歲。其中93例曾接受過正規糖尿病治療，28例未接受正規治療，另30例入院前不知曉已患有糖尿病，于入院后檢查時發現并且明確診斷為糖尿病。術前伴隨高血壓66例，冠心病9例，其中心律失常5例。手術方式：腹腔鏡膽囊切除119例，膽囊切開取石23例，膽囊切除膽總管擴張“T”型引流術9例。

術前準備

護理評估：本組有30例入院后才發現患有糖尿病，針對這種情況，重點了解患者對糖尿病相關知識的掌握情況，對飲食、消化道癥狀等進行詳細詢問，還協助患者做好心、肺、肝、腎功能的檢查，監測血糖、尿糖，評估有無隱性感染存在。糖尿病易并發心血管、腎、皮膚等器官的病變，增加術后并發癥的概率，尤其是老年人，應在生活中給予更多協助。

心理護理：老年人對糖尿病接受手術治療方面的知識十分缺乏。因此，主動與患者溝通交流，了解其心理變化，講解膽囊疾病與糖尿病的相關知識，并介紹成功的病例來鼓勵患者，以提高他們的認識。術前晚給予安定10mg肌肉注射，如患者精神過于緊張，可使交感神經興奮，血中兒茶酚胺等抗胰島素激素增高，造成應激性高血糖。

患者準備：全部病例在術前均進行血糖控制，經內分泌內科醫生會診確立治療方案。每天空腹和3餐后2小時予快速血糖監測，停口服降血糖藥，改用正規胰島素皮下注射或靜脈點滴，對皮下注射長效胰島素的患者改用短效胰島素，根據監測數據制定胰島素的用量，使血糖控制在7.28～8.33mmol/L，平均7.80mmol/L，尿糖(±～+)。術日晨禁食水，停用胰島素，有些禁食時間較長，可常規給予相當于早餐的100g葡萄糖靜脈點滴，根據血糖的情況，靜滴5%葡萄糖鹽水500ml+胰島素6～8U，以保證血糖的穩定。此外，對伴隨心血管合并癥的患者，使用抗高血液及心律失常藥物治療，觀察用藥前后血壓、心率、心律、心電圖的變化，注意有無頭痛、胸悶、心悸、心絞痛等癥狀。

飲食護理：針對老年膽囊炎可并2型糖尿病患者，應逐步減少攝入量，實現能量平衡，調整膳食結構、營養素結構，增加蔬菜攝入量，減少烹調用油，保持主食量，注重實現能量平衡，調整膳食結構，使食物品種多樣化。同時檢測空腹血糖，并進行健康問卷調查，及時發現問題，給予針對性的措施。

術后護理

常規護理：①生命體征的觀察：151例均在全麻下行手術，患者回病房后，護理人員與麻醉師詳細交接生命體征，術中用藥，出血、尿量情況。立即給予2～3L/分吸氧和心電監護，嚴密觀察神志、血壓、心律、心率、呼吸、血氧飽和度的變化。對高血壓及心律失常者靜脈給藥控制時主要緩慢給藥，以減少血壓、心率在短時間內的波動，同時予靜脈鎮痛泵鎮痛。避免因手術創傷疼痛誘發或加重血壓異常和心律失常。原口服抗高血壓、心律失常藥物的患者進食前改舌下含服治療。②導管護理：在護理中嚴格無菌操作，每天更換各種引流袋，按頭部位用75%酒精溶液擦拭，穿刺處每日用碘伏溶液消毒，更換無菌敷料貼膜。血管內置管的患者，在輸液完畢后用500U/ml肝素鹽水5ml封管，再以肝素帽封閉待用。注意觀察局部有無滲血、紅腫、分泌物等。留置導尿患者每天早、晚用2%碘伏會陰部護理及尿道口擦拭。2～4小時檢查各種引流管的通暢情況，防止因護理不當而造成堵塞。③感染的預防及護理：糖尿病患者細胞免疫功能減退、粒細胞減少、機體抵抗力下降，易發生切口感染和愈合時間延長，護理中嚴格執行無菌操作，加強基礎護理和切口護理。指導患者衣物寬松、柔軟、干燥、溫暖，以免皮膚摩擦受損，造成感染;對咳嗽、咳痰的患者，給予翻身、叩背，遵醫囑給予生理鹽水20ml，加慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000U、氨茶堿2ml，霧化吸入2次/日，使痰液稀釋，有利于排出。防發生肺部感染，指導并督促患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，促進肺擴張。

血糖的監測及護理：由于手術創傷、麻醉、疼痛等因素，引起機體的應激反應，易導致高血糖。術后當日每2～4小時監測血糖、尿糖，平穩后改為1～3次/日，使術后血糖控制在7.8～11.0mmol/L，尿糖水平控制在(+～++)。術后患者進食后，胰島素的應用即從靜脈給藥改為口服加皮下注射，在患者進行皮下注射時以腹前壁皮下注射為主，因腹壁皮下組織對胰島素吸收迅速、均衡，腹部身體較其他部位活動少，對胰島素濃度波動影響也較小，同時腹部面積較大，注意在該區多次注射時更換注射點。在胰島素使用過程中，告知患者及家屬，一旦出現疲乏、饑餓感、出汗、心悸、煩躁、震顫、虛脫，即為低血糖反應，立即靜注高滲糖或進食糖類食物。6例患者發生低血糖反應，靜脈注射50%葡萄糖40～50ml，很快癥狀消失。

營養支持：老年患者伴隨多種慢性疾病，均有不同程度的營養不良。經歷手術創傷后，更需要營養支持治療。術后采用全腸外營養支持，全營養混合液經周圍靜脈滴注的方法。營養液熱氮比120:1，非蛋白質熱量為1470kJ/(kg·日)，氮源11.4%樂凡命，非蛋白質熱量由葡萄糖和脂肪乳劑提供，糖脂比6:4，水樂維他、維他利匹特、安達美、格利福斯、氯化鉀、氨基酸、胰島素等制劑，按液體出入量，血液電解質，胰島素監測數據補充。患者經過靜脈營養支持治療后，TLC增加，OT試驗陽性率提高，細胞免疫功能明顯改善。營養液輸入宜持續、恒速、緩慢。

健康教育

術后護理采取請家屬共同參與的方法，及時給予患者心理安慰心理支持，針對老年人不同的心理問題及相關知識的認識程度，進行有效的健康教育和心理疏導。預防低血糖的方法及低血糖的處理措施，鼓勵患者下床活動，引導患者以科學的態度重視藥物和運動治療。

出院指導

囑患者定期復查，嚴格糖尿病飲食，適當運動，自我檢測血糖。通過對患者的護理，認為，只要對圍手術期有充分的準備，術前進行全面評估，有針對性的做好心理護理，術后嚴密觀察，周到護理，正規胰島素治療，就能降低手術風險，減少并發癥的發生，使患者安全度過圍手術期。