ICU呼吸機相關性肺炎的預防和護理

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指機械通氣后出現的肺部感染。是ICU重癥加強治療病房最常見的醫院內部感染，其發病率高，治療困難，有較高的病死率。VAP的發生，與護理操作有著內在的聯系，已引起臨床護理的普遍重視。針對VAP發生的危險因素，積極采取預防性護理措施，可有效降低VAP的發生。

VAP發病機制及危險因素

病室環境因素：ICU是感染高發區，感染發生的危險比普通病房高5～10倍［1］。ICU的患者多是危重患者，采用氣管插管或氣管切開機械通氣者較多。由于病房內空間狹小，人員流動頻繁，空氣中菌落數隨之增加。隨著侵入性操作，醫護人員自身攜帶的病菌與患者口腔的細菌易發生移植和感染。另ICU重癥患者由于自身免疫力下降，發生交叉感染的機會和危險增大。

機械消毒不徹底：呼吸機等共用機械消毒滅菌不徹底和不合理使用，致使呼吸機管道的污染、霧化器及氧化濕化瓶的污染成為VAP病源體的重要來源。

呼吸道阻塞和痰液積聚：正常時的鼻腔、呼吸道黏膜對吸入的氣體有加溫和濕化作用，機械通氣時，氣流直接進入氣管，使上呼吸道的生理保障作用喪失。機械通氣后呼吸道水分蒸發增加，濕化不足，易形成痰栓、痰痂，使呼吸道引流不暢，肺部的防御功能降低，易發生VAP。

口咽的定植和吸入：口咽部及胃部病原菌的定植和吸入是引起氣管插管患者發生VAP的病原菌的重要來源。機械通氣后，易引起患者惡心、嘔吐，胃內容物反流，通過患者誤吸逆行進入下呼吸道，造成細菌的定植和感染。

護理干預措施

病室的空氣凈化和消毒：氣管和周圍皮膚細菌污染隨著病房空氣中菌落數的增加面增加，因此病房中的空氣凈化和消毒就顯得尤為重要。ICU病房應具備空氣凈化裝置和通風設施，以保持室內空氣清潔。用空氣交換器來更換病室內的空氣，按時紫外線消毒。ICU應謝絕探視，減少人員及空氣流動。室內溫度保持在18～22℃，保持濕度在50%～60%［2］。保持室內空氣細菌達到衛生部二級衛生標準。

嚴格執行無菌操作：醫護人員在各項操作前均應戴口罩、洗手，盡量使用一次性無菌手套。護理人員在操作和接觸患者前后均要洗手，嚴格按七步洗手法用流動的清水或洗手液洗手。調查表明，嚴格和正確的洗手，可明顯減少約20%～30%的院內感染機會。

呼吸機管道的消毒：患者使用過的呼吸機管道，用含氯消毒液(1:20)浸泡30分鐘后用蒸餾水沖洗晾干，送氣體消毒后備用。1套呼吸機應1人應用，撤機后進行徹底消毒。長時機械通氣的患者每3天更換1次呼吸機管道和濕化器、細菌過濾器。

口腔護理：在早期預防VAP中口腔護理是極其重要的。與傳統口腔護理相比，強化口腔護理能有效的減少細菌數，每8小時1次的口腔護理，在1周內VAP的發生率為0。做口腔護理時，必須要在氣囊充氣的情況下進行。不主張隨意使用抗生素涂口腔，以免增加耐藥菌株形成。

氣道護理：充分的氣道濕化，是預防VAP發生的重要措施之一。可使用蒸氣加溫濕化器，將水加熱產生蒸氣混入吸入的氣體達到加溫、加濕作用。機械通氣時液體入量要保持2500～3000ml/日，濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、痰液量和性質等因素［3］。及時觀察患者痰液黏稠度、引流量和引流是否通暢，它們是衡量濕化的可靠指標。

控制胃內容物反流：患者持續的平臥位、放置鼻胃管或胃中含有大量內容物時，容易引起胃內容物反流。使胃腔病源菌進入肺部，引發VAP的發生。機械通氣患者盡量采取半臥位，及時清除呼吸道分泌物。鼻飼時調整好進食速度與量，可有效減少或避免反流與誤吸。

預防和控制呼吸機相關性肺炎要針對發病機制及危險因素采取有效的護理措施，加強病房空氣凈化與消毒工作，做好口腔與氣道的護理，控制胃內容物反流能有效的減少和預防VAP的發生。

參考文獻

1 李革，盧仙娥，鄧濟冬，等.重癥監護室獲得性感染與傳播機制研究.中華醫學感染學雜志，2001，10(6):404-406.

2 馬巧鈴，張尚靜.醫院外源性感染與輸液反應雜志，2002，8(8):614.

3 萬獻堯.呼吸機相關性肺炎的診治進展.醫師進修雜志，2003，26:3-5.