永久性雙腔透析導管并發癥的觀察及護理

摘 要 目的：觀察留置永久性雙腔血透導管患者的常見并發癥，介紹其護理體會。方法：在無菌操作下，先在導絲引導下置入擴張管和外套管，然后再根據導管的體表投影設計皮下隧道，在隧道針引導下導管由右鎖骨上窩經皮下隧道順著外套管送入頸內靜脈。結果：感染發生率8%，導管栓塞發生率0，導管脫落發生率0。結論：護士在操作時嚴格遵循無菌原則，并準確無誤的封管，能有效地預防各種置管后并發癥的發生。

關鍵詞 永久性雙腔血透導管 并發癥 觀察 護理

透析通路對血液透析患者至關重要，血液透析通路可分為臨時性血液透析通路(中心靜脈置管)、永久性血液透析通路(自體內瘺及移植血管內瘺)。動靜脈內瘺是維持血液透析患者最常用和最可靠穩定的永久性血管通路，但是有些自身血管條件差，經多次造瘺手術失敗或心功能不全患者不宜造瘺者選用永久性留置雙腔導管解決了長期血管通路的難題，進一步延長了維持性血透患者的生存時間。近幾年開始使用永久性雙腔導管，與臨時性深靜脈置管相比具有流量好，保留時間長，并發癥少，能減少因反復穿刺帶來的痛苦，等優點。如何保持該通路在血液透析中的正常運行，護理是關鍵。2007年5月～2011年10月為12例患者行長期永久性雙腔導管術，取得良好效果，現將護理體會報告如下。

資料與方法

本組維持性血液患者12例，男7例，女5例；年齡36～76歲，平均61.5歲；已透析時間8個月～5年，平均3.1年。已留置雙腔導管時間2個月～2.6年，平均1.9年。原發病分別為慢性腎炎5例，糖尿病2例，高血壓腎損害5例。每周透析2～3次，血流量200～280ml/分，除1例發生過1次感染外，其余均無任何并發癥發生。

材料：永久性雙腔血透導管是一種不透過放射線的伴有雙側延伸及滌綸環的硅膠管。使用的是由美國泰科TYCO，型號749001、145001，管長度有36cm、40cm，動脈腔容量1.5ml，靜脈腔容量1.6ml，導管皮下長度10cm，距導管出口處3cm有一滌綸環，與導管配套的隧道針，便于導管在皮下穿過，導管柔軟性大，可彎曲成任意形狀，管壁不易塌陷，擴張導管外有一套管。

手術方法：帶滌綸套雙腔導管：長度36cm、40cm、45cm等，在右側頸部胸鎖乳突肌下三角為穿刺點，應用Seldinger穿刺置管術，并采用撕脫型擴張導管留置法，將導管自右頸內靜脈插管至右心房，通過長約15cm皮下隧道固定于右鎖骨下方胸壁，滌綸套，距導管皮膚出口處2～3cm。留置導管術一般在透析治療前1天施行。

并發癥的觀察及護理

感染：感染是留置導管患者最常見的并發癥之一，包括出口處感染、皮下隧道感染、敗血癥等。預防感染的關鍵是預防導管出口處的感染。出口感染常見以下4種癥狀：出口處發紅、腫脹、按壓時疼痛，出口處有膿性分泌物，出口處細菌可能會沿著導管侵入血液，引起發熱等全身癥狀，應立即做血培養，積極抗感染治療，并用抗生素肝素鹽水封管。如果按壓皮下隧道段皮膚感覺疼痛，就意味著可能發生隧道感染，應積極對癥處理，若仍無效則應考慮拔管。本組12例患者中有1例在置管202天上機透析30分鐘開始寒戰、高熱，導管出口處無紅腫、無分泌物、隧道段皮膚無壓痛，血培養為綠膿桿菌感染，藥敏實驗結果：優普酮敏感。每天導管靜滴優普酮1.5g，每天用優普酮0.5g加2ml生理鹽水稀釋，肝素鈉100mg取1.3ml封管，2周后恢復正常。因此導管出口處護理是預防感染的一個重要環節。每次透析前后護士要注意觀察出口處有無感染跡象，洗手備齊用物，帶口罩及無菌手套，囑患者帶口罩，導管口打開時工作人員和患者避免交談，以免呼吸道致病菌進入導管，造成感染，嚴格無菌操作。透析接導管時，打開包裹導管的紗布，更換無菌手套，鋪無菌治療巾，先擰開動脈端肝素帽，嚴格消毒導管口，用5ml無菌注射器抽出上次封管時注入的肝素，關閉管夾，再用同樣的方法抽出靜脈端肝素，并從靜脈端注入首劑肝素量，連接動脈管路進行透析，將連處覆蓋無菌巾并妥善固定。透析結束后先用生理鹽水分別將管腔內殘血沖凈，并用肝素鹽水封管，然后用碘伏消毒管口各2遍后蓋上一次性肝素帽，并用無菌紗布包扎，妥善固定。最后用碘伏消毒導管出口及周圍皮膚，并更換無菌敷料。同時囑患者保持敷料干燥，如果敷料潮濕應立即來院更換。

導管栓塞：防止導管栓塞的關鍵環節是透析結束時肝素封管方法。選用50%濃度肝素3ml封管，動、靜脈管腔內分別注入1.5ml、1.6ml，每次透析前先5ml注射器抽吸管腔內上次封管時注入的肝素鹽水各2ml以上，仔細觀察有無凝血塊，若發現管道抽吸不通暢，可選用20ml注射器高壓抽吸(切勿向內推壓，以防血栓進入血液)，并變換導管方向，若還不通暢，說明導管栓塞，可用尿激酶溶栓，有較好的效果。方法：用尿激酶10萬U加生理鹽水4ml稀釋，分別向動靜脈管腔內緩慢注入1.5和1.6ml，保留40分鐘后抽出。透析過程中要特別注意血流量及靜脈壓的變化，以便盡早發現問題及時處理。另外避免導管打折，根據血流量和靜脈壓變化定期溶栓是預防導管栓塞的有力措施。本組病例無1例發生導管栓塞。

導管脫落：置管早期(6周以內)傷口還處于愈合期，隧道段皮下組織未能完全將導管包裹固定，易導致脫落或移位。因此應注意出口處滌綸環有無脫出，傷口縫線有無斷裂移位，并及時做好處理。消毒時不要讓消毒液進入出口處和隧道里，避免損傷細胞，延長傷口的愈合時間。護士操作時動作要輕柔，導管固定牢固，避免牽拉損傷。本組病例無1例發生導管脫落。

討 論

永久性雙腔導管置管術是一種較安全，有效的血管通路，對不能行內瘺手術而需要長期行血液透析患者的最好的替代方法之一。護士嚴格無菌操作，正確封管，高度的責任心，嚴密觀察病情并及時處理是預防各種并發癥的關鍵所在。

參考文獻

1 王志剛.血液凈化學［M］.北京:北京科學技術出版社，2003:9-10.